РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПИТАНИЕ

ПОДАГРА 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

 

«Ревматические заболевания характеризуются воспалением (покраснением и/или повышенной температурой, припухлостью и болью) и потерей функции одной или более соединительных или поддерживающих структур организма. Ревматические заболевания типично поражают суставы, сухожилия, связки, кости и мышцы, вызывая симптомы, такие как боль, припухлость и тугоподвижность. Некоторые ревматические заболевания затрагивают внутренние органы».¹

 

Некоторые примеры ревматических заболеваний включают инфекционный артрит, остеоартрит, псориатический артрит, ревматоидный артрит, фибромиалгию, системную красную волчанку, подагру, полимиозит, бурсит, и тендинит. По наилучшим оценкам, артрит и другие ревматические заболевания поражали 70 миллионов взрослых в США в 2001 году. Если уровни распространения артрита останутся стабильными, количество людей с артритом может удвоиться к 2030 году. Эта глава обсуждает нутриционные корреляты и терапию подагры, остеоартрита и ревматоидного артрита.

 

ОБЩИЕ НУТРИЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ АРТРИТА

 

Нутриционные аспекты ревматических заболеваний оцениваются с нескольких перспектив, включая (а) нутриционный статус пациентов с артритом, (b) эффекты  лекарственной терапии  на питательные вещества и нутриционный статус (взаимодействиялекарство‐питательное вещество), (с) вовлеченность питательных веществ в заболевание или механизмы действия лекарственных средств, и (d) оценку диетотерапии и добавок, используемых в качестветерапии.

В 1981 году, связь между питанием и артритом только начинала признаваться. В 1981 году, Фонд по борьбе с артритом, в Правде о диете и артрите, утверждал: «возможная связь между диетой и артритом тщательно и систематически изучается. Простой доказанный факт состоит в том, что никакая пища не связана с причинами артрита, и

 

никакая пища не является эффективной в терапии или его «излечении». 20 годами позже, их брошюра, Диета и ваш артрит, утверждала, «Исследования продемонстрировали несколько связей между пищей, пищевыми добавками (витаминами, минералами и ω‐3 жирными кислотами) и определенными формами артрита или родственных состояний, таких как подагра, остеопороз, остеоартрит, ревматоидный артрит и реактивный артрит». В настоящее время все в большей степени используются различные виды нутриционной терапии для лечения артрита.

 

Стратегии по улучшению нутриционного статуса

 

Существуют стратегии, которые облегчают пациентам процесс приготовления пищи. Доступно множество различных адаптивных инструментов, содействующих в приготовлении и потреблении соответствующей пищи, включая подставку для поваренной книги, адаптированные дверные ручки (1, см. приложение), удлиненные соломинки для напитков, разделочные доски для использования поверх раковины (2), устройство для снятия крышек (со стеклянных банок) (3), подставки на роликах (4), нескользящие подставки, кухонные принадлежности, с формой, удобной для держания (5), держатели для кастрюль (закрепляются на плите и не дают кастрюле опрокинуться при помешивании пищи) (6), держатели для пакетов молока (в виде кружки с ручкой) (7). 

 

Взаимодействия между лекарствами и питательными веществами

 

Лекарственные средства, используемые в терапии артрита, взаимодействуют с и влияют на потребность в различных питательных веществах. Примеры некоторых распространенных взаимодействий лекарство‐питательное вещество включают дефицит железа, вызванный желудочно‐кишечным кровотечением из‐за приема аспирина или нестероидных противоспалительных средств и измененный статус фолата после терапии антифолатом, метотрексатом, у пациентов с ревматоидным артритом.

 

ПОДАГРА

 

Определение

 

«Подагра – кристаллический артрит, возникающий в результате отложения мочевой кислоты в суставах. Кристаллы вызывают воспаление, припухлость и боль в пораженном суставе, особенно большого пальца ноги»¹. Клинический спектр подагры может варьироваться от острого артрита до накопления кристаллических отложений мочевой кислоты, называемых тофус, или мочекаменной болезни, и реже, почечной недостаточности (подагрическая нефропатия).

 

Механизмы гиперурикемии

 

Мочевая кислота – конечный продукт катаболизма пуринов у людей. В большинстве случаев, поступающие с пищей пурины могут вносить вклад в 1/3 мочевой кислоты от уровня мочевой кислоты в крови.

Пациенты с подагрой, которые потребляли диету, лишенную пуринов, имели незначительные изменения уровней мочевой кислоты в плазме, по сравнению с уровнями мочевой кислоты после обычной диеты.¹⁷ Гиперурикемия определяется как уровень мочевой кислоты в сыворотке выше 7.0 мг/дл у мужчин, и выше 6.0 мг/дл у женщин, и это распространенный признак при всех типах подагры. Манифестные проявления подагры возникают с большей вероятностью, когда уровень

 

солей мочевой кислоты в сыворотке превышает 9.0 мг/дл, а экскреция мочевой кислоты с мочой – более 800 мг/день.¹⁸

Основные механизмы гиперурикемии – чрезмерная продукция (~ 10% пациентов) и недостаточная экскреция (~90% пациентов) мочевой кислоты. Чрезмерная продукция, например, может быть результатом миелопролиферативных расстройств, злокачественных заболеваний, и гемолитических видов анемии.

 

Метаболические нарушения, которые вызывают повышенную продукцию пуринов и уратов, включают дефицит гипоксантин‐гуанин фосфорибозилтрансферазы, гиперактивность фосфорибозилпирофосфат синтетазы, и дефицит глюкоза‐6‐фосфатазы. Ухудшенный клиренс уратов может возникать из‐ за почечной недостаточности, дегидратации, диабетического кетоацидоза, потребления этанола, диуретиков, аспирина в низких дозах, приема этамбутола, пиразинамида, леводопы, метоксифлурана, и циклоспорина. ¹⁹

Существуют сильные корреляции между инсулиновой резистентностью и сывороточными уровнями мочевой кислоты, и между ухудшением почечного клиренса мочевой кислоты и степенью инсулиновой резистентности.²⁰⁻²¹ Наличие ожирения, реакция глюкозы и инсулина плазмы на 75г нагрузку глюкозой, концентрация мочевой кислоты натощак, удаление глюкозы, опосредованное инсулином, клиренс мочевой кислоты с мочой измерялись у 36 здоровых испытуемых, без диабета и подагры в анамнезе.²¹ Отмечалась значительная корреляция между степенью инсулиновой резистентности и концентрацией мочевой кислоты в сыворотке. Клиренс мочевой кислоты с мочой был также обратно связан со степенью инсулиновой резистентности.

 

В дополнительном исследовании, сывороточные уровни мочевой кислоты и спланированный по времени сбор анализов мочи на мочевую кислоту оценивались у 568 физиологически нормальных итальянских мужчин. ²⁰ Повышенные сывороточные уровни мочевой кислоты были связаны с повышенной реабсорбцией натрия в проксимальном почечном канальце, по сравнению с дистальным канальцем. Эти данные предполагают, что инсулиновая резистентность приводит к повышенному уровню реабсорбции натрия вместе с увеличенными уровнями мочевой кислоты в сыворотке.

 

Метаболический профиль

 

Распространенность подагры, по всей видимости, увеличивается в США.²² Подагра намного чаще возникает у мужчин, чем у женщин, и наиболее распространена у людей в возрасте 40‐60 лет ¹⁵′²³ При помощи компьютеризованной медицинской системы регистрации в рамках проекта Rochester Epidemiology Project (Эпидемиологический проект в Рочестере), были выделены случаи острой подагры в 1977‐1978 и 1995‐ 1996.²² Более чем двукратное увеличение уровня первичной подагры отмечалось между 2 периодами времени, и это не было связано с диуретической терапией тиазидом. Авторы предположили, что увеличение распространения основного метаболического фактора риска, инсулиновой резистентности, могло играть в этом свою роль.

Классический профиль пациента с подагрой – мужчина среднего возраста с ожирением и гипертонией, употребляющий алкоголь.¹⁵ Использование данных из Исследования здоровья популяции Текумсе позволило выявить значительную корреляцию между сывороточными уровнями мочевой кислоты и весом тела.²⁴ Метаболический профиль синдрома Х, который включает гиперлипидемию, ожирение, сахарный диабет и гипертонию (см. также 62 главу), ‐ часто отмечается у пациентов с подагрой, и пациенты с гиперурикемией имеют более значительную инсулиновую резистентность и дислипидемию, чем пациенты с нормоурикемией.²⁶

 

Диетотерапия

 

Фармакологическая терапия аллопуринолом, который снижает окисление пуринов до мочевой кислоты, и средствами, способствующими выведению мочевой кислоты, такими как пробенецид и сульфинпиразон, изменила терапию подагры. Диетотерапия может рассматриваться как приносящая дополнительную пользу к фармакологической, хотя она редко снижает сывороточные уровни уратов более чем на 1 мг/дл, даже при строгом ограничении пуринов.¹⁵′¹⁷′²⁷⁻²⁸ Тем не менее, диетотерапия подагры все же полезна, особенно в период обострения подагры. Традиционная терапия включает следующие рекомендации (обновленные рекомендации см. далее):

  1. Поддерживать здоровый вес тела, поскольку было продемонстрировано, что снижение веса у пациентов сожирением сокращает уровни уратов вплазме.

 

  1. Снижать вес тела постепенно, поскольку голодание илирезкая потеря веса может повышать уровниуратов.

    1. Следовать диете с низким содержанием жиров, насыщенных жиров, и холестерина, поскольку пациенты с подагрой частоимеют гиперлипидемию.

  2.   Потреблять алкоголь в умеренных количествах, или совсем отказаться от него, поскольку алкоголь повышает уровни мочевой кислоты в крови посредством механизмов, включающих (а) индуцированную алкоголем молочнокислую ацидемию и конкуренцию лактата за экскрецию уратов почками, (b) стимулирование биосинтеза пуринов, и (с) высокое содержание пуринов впиве.

    1.   Потреблять обильные количества жидкости ежедневно (2‐3 кварты в день [1 кварта = 0,946 литра]), чтобы предотвратитьформирование камней из мочевой кислоты впочках.

    2.   Потреблять умеренные количества белка и пищу снизким содержанием пуринов, чтобы предотвратить чрезмерную продукцию мочевойкислоты.

 

Пища с самым высоким содержанием пуринов ‐ почки, печень и другие мясопродукты, а также определенные морепродукты. Продукты с умеренным содержанием пуринов включают мясные продукты из мышечной ткани, цельнозерновой хлеб и злаки, домашнюю птицу, сушеные бобы и горох, спаржу, шпинат и грибы. Продукты с низким содержанием пуринов, которые могут потребляться в неограниченных количествах – овощи (крови овощей из категории с умеренным содержанием пуринов), фрукты, молоко, сыр, яйца, нецельнозерновой хлеб, сахар, орехи.

Более свежие исследования привели к пересмотру этих рекомендаций. После 16 недель диеты в 1600 ккал, состоящей из 40% сложных углеводов, 30% мононенасыщенных и полиненасыщенных жиров и 30% белка, у 13 мужчин европейской расы с недавними обострениями подагры отмечались значительно более низкие сывороточные уровни мочевой кислоты, общего холестерина и триглицеридов. Диета приводила к средней потере веса – 7.7 кг, и значительно более низкой частоте сильных обострений подагры.³² Авторы предположили, что более низкая инсулиновая резистентность приводила к повышенному почечному клиренсу уратов.²¹′³²⁻³³ Аналогичное снижение сывороточных уровней уратов было выявлено

 

при использовании постепенного сокращения от 1500 до 1200, с 1200 до 1000, и наконец, от 1000 до 800 ккал в день в течение 12 недель у 27 человек с избыточным весом.³¹ В другом исследовании, 15 участников с подагрой и ожирением получали безалкогольную диету с низким содержанием пуринов в течение 1 недели, а затем диету с низким содержанием углеводов для сокращения веса, до тех пор, пока не достигался желаемый вес. ²⁹ Затем эти люди получали диету с низким содержанием пуринов в течение недели. Была достигнута средняяпотеря веса 8кг,вместесозначительнымснижениемуровнямочевойкислотыв плазме. Повышенный почечный клиренс мочевой кислоты был связан с более низким сывороточным уровнем мочевой кислоты. Таким образом, новые цели для терапии подагры включают основной акцент на диетотерапии, чтобы снизить инсулиновую резистентность и вызывать потерю веса у пациентов сожирением.

Д.Э.Н. Сидорин В.В.

  • Facebook

                           "СИДОРИН КОНСАЛТИНГ"

          Россия, Москва, Ленинский проспект дом 36 

                              Почта:  info@nlp.cat

                              Тел:   +7(926) 253-4740

        САЙТ СДЕЛАН   4THE.SITE