ВОЗОБНОВЛЕНИЕ ПИТАНИЯ

ВОЗОБНОВЛЕНИЕ ПИТАНИЯ 

 

   

У сильно истощенных пациентов в течение первой недели возобновления питания может развиться синдром возобновленного кормления (96, 201, 278,279, 280). Быстрое и значительное увеличение объема внеклеточной жидкости часто вызывает ортостатический отек. Это вызвано увеличенным употреблением натрия в сочетании с антинатрийуретическим эффектом инсулина, уровни которого увеличиваются в ответ на увеличение потребления углеводов.

 

Этот аспект синдрома можно свести к минимуму, ограничивая при возобновлении кормления потребление натрия и углеводов (131). Возобновленное кормление с углеводами может стимулировать синтез гликогена на уровне, достаточном для снижения концентраций фосфата и калия в сыворотке. Возобновленное  кормление также увеличивает РЭСП, и, в комбинации с белком, стимулирует задержание N, синтез новых клеток и регидратацию клеток (131,281).

 

Обычно в этих условиях возникает истощение фосфата, калия, магния и витаминов (201,278), и, если при повторном кормлении благоразумно не отслеживать уровни минералов, то могут развиваться острые недостаточности, особенно фосфора и калия. Легкие дефициты могут просто предотвратить анаболическую реакцию на повторное кормление (177,178, 202).

 

Может произойти левосторонняя остановка сердца, особенно у предрасположенных к этому пациентов(279). Компонентами такой остановки сердца являются резкое увеличение внутрисосудистого объема, увеличенное РЭСП (которое увеличивает требования к минутному объему сердца), истощенный левый желудочек со слабым систолический объемом (134,282) и миокардиальные дефициты калия, фосфора или магния. Могут возникать кардиальные аритмии (283). Потенциальную опасность представляет и острая недостаточность тиамина. 

   

РЭСП возвращается к нормальному уровню в результате двух процессов. Во-первых, гипометаболическое состояние адаптированного голодания быстро обращается вспять, тем самым, вызывая заметное увеличение РЭСП в течение первой недели после начала возобновленного кормления (281284), и, во-вторых, РЭСП увеличивается по мере восстановления массы не жировых тканей. 

   

Циркулирующий ИФР-1, уровень которого снижен при всех видах голодания, быстро увеличивается в течение первой недели возобновленного кормления параллельно с улучшением балансаN(230,239, 285).ПосколькуT3 потенцирует индуцированную гормоном роста экспрессию мРНК ИФР-1 (234) и стимулирует высвобождение ИФР-1 из печени (286), это влияние могло бы быть опосредовано стимулируемым инсулином повышением T3 (227).

   

Специфические изменения в составе организма, вызванные возобновленным  кормлением,  определяются существующим метаболическим состоянием, составом организма и, в значительной степени, составом пищи при возобновлении кормления (287,288, 289).Диета, богатая натрием и углеводами, предрасполагает к большому увеличению внеклеточного объема и отёкам. Низкобелковая, высокоэнергетическая диета вызывает прибавку жировой ткани, но не происходит никакого увеличения массы не жировых тканей (131).

 

Высокобелковая диета (например, по 2 г/кг массы тела/день) может задержать продолжающиеся потери N, даже при отрицательном энергетическом балансе (290). Высокоэнергетическая, высокобелковая диета будет возобновлять запасы жировых и не жировых тканей со скоростью, предсказуемой с достаточной точностью по итоговым балансам энергии и N, которые можно измерить или оценить.

 

Физическая активность стимулирует приращение мышечной ткани. У плохо питающихся малоподвижных пациентов увеличатся их центральные белковые запасы - для организма это важная польза - но не будет восстанавливаться мышечная масса, если они не тренируются (288,291, 292). Кахексия может снизить или предотвратить прибавку не жировых тканей, даже при наличии положительного энергетического баланса, который будет просто вызывать накопление жиров.

   

Несколько особенностей процесса возобновления питания были проиллюстрированы клиническим исследованием, в котором последовательно обеспечивались два уровня потребления белков у сильно голодающих мужчин (131). Если диета была богата энергией (2250 ккал/день), но с низким содержанием белка (27 г/день), то вес пациентов, жир организма и холестерин сыворотки увеличивались, но баланс Nоставался почти нулевым; альбумин сыворотки, гематокрит крови и мочевая экскреция креатинина были не в состоянии увеличиться даже после 45 дней повторного кормления. Когда белковое содержание в диете было увеличено до 100 г/день, ежедневный баланс Nстал положительным.

 

После 45 дней на такой диете ИМТ увеличился до нормального, альбумин сыворотки был почти нормален, а экскреция креатинина увеличилась на 40%. Девяносто дней 100-граммовой белковой диеты потребовались для полной нормализации альбумина сыворотки, ИМТ и уровней гемоглобина крови. 

   

В целом, последовательность шагов при возобновлении питания у сильно голодавших пациентов следующая. После нормализации нарушений жидкости и электролитов и их поддерживания, в случае необходимости, продолжая их пополнение, пациент питается смешанной диетой на предполагаемом уровне поддержки энергии для установления переносимости и избежания синдрома возобновленного  кормления.

 

Даже на этом уровне энергетического потребления, баланс N станет положительным (167). Затем энергетическое потребление увеличивается для создания положительного энергетического баланса, чтобы индуцировать восстановление жировой ткани и ускорить приращение белков. Высокобелковое потребление (1.5-2.0 г/на кг сухой массы тела) вызывает самое быстрое восполнение белков организма при любом энергетическом уровне (167). Потребление белков в количествах, больше указанных, не дает никакого дополнительного преимущества у взрослых и может быть вредным (209). 

Д.Э.Н. СИДОРИН ВАСИЛИЙ ВИКТОРОВИЧ

  • Facebook

                           "СИДОРИН КОНСАЛТИНГ"

          Россия, Москва, Ленинский проспект дом 36 

                              Почта:  info@nlp.cat

                              Тел:   +7(926) 253-4740

        САЙТ СДЕЛАН   4THE.SITE