КАХЕКСИЯ

КАХЕКСИЯ

 

   

У пациентов с тяжелым повреждением тканей развивается гиперметаболическая реакция, названная синдромом системной воспалительной реакции (ССВР), которая диагностируется при наличии двух или более следующих признаков: повышение температуры (или значительная гипотермия), тахикардия, тахипноэ и лейкоцитоз (или увеличенное количество палочкоядерных нейтрофильных лейкоцитов) (241).

 

Другими особенностями, определяющими ССВР, являются изменения концентраций белков острой фазы в сыворотке (242), анорексия, повышенные энергетические расходы, увеличение оборота белка всего организма и продуктов метаболизма белков (241). Увеличение продуктов метаболизма белков можно рассматривать как метаболические затраты на быструю мобилизацию аминокислот для заживления раны и синтеза иммунных клеток и белков (243). 

   

В общей терапевтической и хирургической практике распространено более умеренное воспалительное состояние. Этот синдром, описанный как цитокин-индуцируемая недостаточность (3) и кахексия (4), возникает при хронической инфекции (244), при воспалительном заболевании, при онкогенных заболеваниях, связанных с непрерывной непроизвольной потерей веса (245), а также при многих формах болезни органов-мишеней, включая хроническую почечную недостаточность и терминальную стадию заболеваний сердца (246,247, 248). Его особенностями являются изменения концентраций белков острой фазыв сыворотке (242) (некоторые из которых, например, С-реактивный белок, фибриноген и ферритин, увеличиваются, тогда как другие, например, трансферрин, транстиретин и альбумин, уменьшаются), анемия хронической болезни (249), анорексия и частичное устранение ранее успешной адаптации к голоданию. 

   

Некоторые исследователи утверждают, что кахексию не следует рассматривать как форму недоедания, потому что она не индуцируется недостаточным питанием и не вылечивается дополнительным питанием (250). Однако, в отличие от ССВР, при которой преобладает катаболизм белков, недостаточный рацион питания (в сочетании с неудачной адаптацией к голоданию) является самой важной причиной потери не жировых тканей при распространенных кахектических синдромах.

 

Ингибирование цитокином анаболических сигналов препятствует пищевой реабилитации, а системный симптом усталости ограничивает подвижность и мышечные упражнения, которые должны были бы сохранить или восстановить не жировые ткани (251). Тем не менее, при адекватной стратегии питания и физических упражнений во многих случаях белковый и энергетический баланс может быть восстановлен (245, 252,253, 254).

ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЭНЕРГИИ

 

   

Легко опознать признаки голодания у пациентов в клинике или больничной палате (132,255, 256), но может быть затруднительным определить минимальный допустимый рацион питания и соответствующее пищевое состояние в тех обществах, где распространены нехватка пищи и низкая масса тела (161,207, 257). Для этого была определенаформа адаптированного белково-энергетического голодания, названного хронической недостаточностью энергии(ХНЭ) (258,259)взрослых. 

 

Это устойчивое состояние недоедания совместимо с работой, беременностью и другими аспектами повседневной жизни. ХНЭ определена как недостаточный ИМТ, классифицированный по трем степеням тяжести: Iстепень - от 17.0 до 18.4; IIстепень - от 16.0 до 16.9; и IIIстепень - менее 16 (258). 

   

ИМТ отражает жировые запасы организма, как для ожирения, так и для  пониженной массы тела. ИМТ между 20 и 25 обычно расценивается как нормальный (46). В Соединенных Штатах, Венгрии или Бразилии у менее 5% взрослых ИМТ ниже 18.5, тогда как в эту же категорию попадают 10% взрослых китайцев, 20% взрослых жителей Конго, 25% взрослых в Пакистане или Филиппинах и почти 50% взрослых в Индии (258,259). Только IIи IIIстепени ХНЭ связаны с увеличением вероятности больничных, снижением физической работоспособности, ухудшением репродуктивной функции и кормления грудью.

 

Уменьшение произвольной физической активности проявляется только при IIIстепени ХНЭ. Эти наблюдения предполагают, что ИМТ от 17.0 до 18.5 может быть совместимым с нормальным функционированием (260).Значительное количество физиологически нормальных людей, особенно молодых взрослых, ИМТ которых находится в этом диапазоне, могло бы быть неправильно отнесено к недоедающим (258,259). 

   

ХНЭ у активных молодых взрослых, проживающих в бедных странах, могла бы походить на состояние успешной адаптации при белково-энергетической недостаточности во время анорексии или истощения, которое обычно сопровождает определенные хронические болезни. ИМТ у Миннесотских добровольцев упал от 21.4 до 16.3 после 6 месяцев голодания (134). Если Вы вычтите 1.8 кг их дополнительной внеклеточной жидкости, то ИМТ станет 16.0, с этим значением связана нетрудоспособность по ХНЭ. И наоборот, в одном детализированном исследовании (128) ИМТ у сильно недоедающих пациентов составил 17.5. В том исследовании недостаточность питания была диагностирована комбинацией признаков, которые включали соотношение альбумина сыворотки и мочевого креатинина к росту в дополнение к соотношению массы тела к росту. 

   

В заключение отметим, что, по-видимому, молодые взрослые без сопутствующих заболеваний могут переносить низкий уровень ИМТ вплоть до 17 единиц без снижения физиологических функций, несмотря на нехватку пищевых резервов. Даже ИМТ на уровне меньше 17 единиц, хотя и связан с нетрудоспособностью, может переноситься при хорошо адаптированной ХНЭ. Это заметно противоречит большинству медицинских специалистов, которые считают, что потери веса более 10% от нормального уровня достаточно для диагностирования недоедания (261). С другой стороны, ИМТ более 18.5 не исключает тяжелого недоедания, потому что жировая масса и внеклеточная жидкость могут значительно влиять на массу тела.

 

Очевидно, что для идентификации опасного белкового или белково-энергетического голодания необходимы критерии более точные, чем масса тела или ИМТ сами по себе. В настоящее время лучшими доступными критериями, которые указывают на неудачную адаптацию к голоданию, являются продолжающаяся потеря веса, функциональная неспособность и гипоальбуминемия, - последняя свидетельствует о наличии катаболического состояния (4,262, 263).

 

Обычно нетрудно отличить нормальное состояние от ХНЭ у людей с низкой, но устойчивой массой тела. Физиологически нормальный человек сообщает о нормальном аппетите и рационе питания, у него нормальный уровень физических функций, а при медицинском осмотре обнаруживается адекватная мышечная масса. 

Д.Э.Н. СИДОРИН ВАСИЛИЙ ВИКТОРОВИЧ

  • Facebook

                           "СИДОРИН КОНСАЛТИНГ"

          Россия, Москва, Ленинский проспект дом 36 

                              Почта:  info@nlp.cat

                              Тел:   +7(926) 253-4740

        САЙТ СДЕЛАН   4THE.SITE