ПИТАНИЕ И ПОЧКИ


Почки обладают тремя основными функциями: выделительной,
эндокринной и метаболической. Все три функции могут ухудшаться
при почечной болезни и влиять на пищевой статус пациента и его
лечение. Когда повреждение, некроз и рубцевание почечной
паренхимы вызывают потерю почечной функции, то падает
количество веществ, фильтрующихся почками. Однако, многие
стороны почечной функции подвергаются адаптивным изменениям,
которые сохраняют гомеостаз и минимизируют нарушения
плазматических и тканевых концентраций веществ, которые обычно
экскретируются почками. Самые заметные признаки такой адаптации
включают гипертрофию нефрона, увеличение тока крови и уровня
клубочковой фильтрации (УКФ) в тех нефронах, которые еще
остаются функциональными. Как показано в Таблице 94.1,
хроническая почечная болезнь (ХПБ) недавно была классифицирована
по пяти стадиям (1).
В организме при почечной недостаточности накапливается вода, а
также многие органические соединения и минералы (2). Низко‐
белковые диеты (НБД) снижают накапливание многих из этих
веществ. В конечном счете, почечная недостаточность может стать
настолько тяжелой, что упомянутые уже адаптивные механизмы
больше не смогут адекватно поддерживать гомеостаз, даже со
специальной пищевой терапией, которая ограничивает употребление
жидкости, электролитов и белков. Накапливание этих соединений,
эндокринные и метаболические расстройства, а также клинические
признаки и симптомы, возникающие вследствие почечной
недостаточности, называется уремией. Если это состояние не лечить
поддерживающим гемодиализом (ПГД), хроническим
перитонеальным диализом (ХПД) или трансплантацией почки, то, в
конечном счете, последует клиническое ухудшение и смерть.
Ясно, что самыми важными функциями почек в организме являются
экскреция и регулирование воды, минералов и органических
соединений. Без выделительной функции почек пациенты редко
2
живут дольше 4 ‐ 5 недель, а зачастую меньше 10 дней, особенно если у
них проявляется гиперкатаболизм. Напротив, пациенты с удаленной
или отсутствующей почкой могут поддерживаться в течение многих
лет с периодическим ПГД или ХПД, даже при том, что многие из
эндокринных и метаболических нарушений, которые возникают при
отсуствии почки, полностью так и не исправляются.
ТАБЛИЦА 94.1. СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ
ПО КЛАССИФИКАЦИИ НАЦИОНАЛЬНОГО ФОНДА ПОЧЕК
DOQI a
СТАДИЯ ОПИСАНИЕ УКФ
(мл/мин/1.73м2)
1 Повреждение почек с нормальным или
увеличенным УКФ
≥ 90
2 Повреждение почек с легким
уменьшением УКФ
60 – 89
3 Умеренное уменьшение УКФ 30 – 59
4 Тяжелое уменьшение УКФ 15 – 29
5 Почечная недостаточность < 15
aХроническая почечная болезнь определяется как повреждение почек или
уровень клубочковой фильтрации (УКФ), составляющий < 60 мл/мин/1.72м2 в
течение 3 месяцев. Повреждение почек определяется по наличию аномальных
отклонений или маркеров повреждения, включая отклонения в тестах крови
или мочи, а также по результатам обследований c применением визуализации.
Национальный фонд почек DOQI (инициатива качества диализного лечения).
Данные Национального фонда почек. Am J Kidney Dis J 2000; 35 [Дополн]:6, с
разрешения авторов.
Почка вырабатывает определенные гормоны, обладающие
разнообразными метаболическими эффектами, включая 1,25‐
дигидроксихолекальциферол, эритропоэтин, ренин и калликреины;
они рассматривается в других источниках (3, 4, 5, 6). Витамин D3
(холекальциферол) гидроксилируется в печени, формируя 25‐
гидроксихолекальциферол. Это соединение затем превращается в
почках в 1,25‐дигидроксихолекальциферол (1,25‐дигидроксивитамин
D), это самая сильная естественная форма витамина D (см. Главу 20).
При почечной недостаточности ухудшенный синтез 1,25‐
3
дигидроксивитамина D вносит свой вклад в дефицит витамина D, это
состояние связано с ухудшением кишечной абсорбции кальция,
гиперпаратиреозом, резистентностью к действию гормона
паращитовидной железы на кости и развитием почечной
остеодистрофии.
Эритропоэтин стимулирует эритропоэз в костном мозге (6, 7), и
анемия при хронической почечной недостаточности (ХПН)
вызывается, прежде всего, ухудшением эритропоэза, возникающим
из‐за снижения производства эритропоэтина заболевшими почками.
Соединения, которые накапливаются при почечной недостаточности,
также могут подавлять эритропоэз, и зачастую свой вклад в развитие
анемии вносит легкий гемолиз. Для увеличения уровня гемоглобина в
крови пациентов с запущенной ХПН и у пациентов, подвергающихся
процедурам поддерживающего диализа (ПД), обычно используется
синтезируемый рекомбинантной ДНК эритропоэтин человека (8).
Ренин стимулирует конверсию ангиотензиногена в ангиотензин I,
который, в свою очередь, превращается в ангиотензин II ангиотензин‐
превращающим ферментом. Ангиотензин II является мощным
сосудосуживающим средством, которое поднимает кровяное
давление, а также может стимулировать формирование коллагена и
пролиферацию клеток в почках и, вероятно, в других тканях.
Почечная секреция ренина стимулируется почечной ишемией
(например, при стенозе почечных артерий), а иногда и другими
почечными болезнями; повышенные плазменные уровни ренина
могут вызывать гипертонию. Почечная болезнь, и особенно почечная
недостаточность, могут также индуцировать гипертонию другими
механизмами, включая задержку хлористого натрия и воды.
ВЗАИМОСВЯЗИ МЕЖДУ ПИТАТЕЛЬНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ И
ФУНКЦИЕЙ ПОЧЕК
Функция почек и регулирует, и зависит от пулов в организме и
концентраций воды, минералов и многих других питательных
веществ, а также их метаболитов. (См. Главу 8 по обсуждению
электролитов, воды, кислотно‐щелочного баланса, а также
регулирующих факторов. Отдельные питательные вещества
обсуждаются в соответствующих главах.)
4
Влияния недоедания на почки
Недоедание может оказывать важные, но обычно обратимые,
эффекты на почечную функцию. У людей недоедание уменьшает УКФ
(9, 10), равно как и способность концентрировать и подкислять мочу (9,
10, 11, 12). Если пищевое потребление улучшается, то эти функции
могут нормализоваться. УКФ обратимо падает у тучных пациентов во
время снижающих вес диет, которые не содержат белков или калорий,
но обеспечивают поставку воды, витаминов и небольших количеств
минералов. Этот феномен частично является результатом снижения
внеклеточной воды организма, объема циркулирующей крови и тока
крови в почках. Повышение употребления соли и воды быстро
обращают вспять это состояние. Низкое употребление белков или их
отсутствие в рационе также вносит свой вклад в снижение почечного
тока крови и УКФ (9, 10). НБД у крыс вызывают почти 35%‐ное
снижение УКФ, повышенную резистентность ведущих внутрь
(афферентных) и извне (эфферентных) артериол почечного клубочка,
25%‐ное снижение клубочкового капиллярного потока плазмы и
почти 50%‐ное уменьшение коэффициента капиллярной
ультрафильтрации в клубочках (13). В эти изменения может вносить
свой вклад снижение уровней инсулиноподобного фактора роста I
(ИФР‐1) (14, 15).
У недоедающих людей зачастую более низкий удельный вес мочи
при тестировании произвольных сборов и поэтому повышенные
ежедневные объемы мочи. Ухудшенная способность к
концентрированию, вероятно, вносит свой вклад в никтурию, которая
может происходить при недоедании. Неспособность недоедающего
пациента сконцентрировать мочу оказывается обычно следствием
низкого белкового употребления и последующей низкой скорости
синтеза мочевины (11). Мочевина является критическим компонентом
для нормальной концентрации мочи. Часть мочевины,
отфильтрованной почечным клубочком, повторно абсорбируется
почечными трубочками. Мочевина накапливается в
интерстициальной ткани мозгового слоя почки, где при экспрессии
рецепторов аквапорина в собирательных канальцах мочевина и другие
химические вещества притягивают воду из полости дистальной
трубочки и собирательного канальца в результате осмотического
давления. Нехватка воды в полости дистальной трубочки и
5
собирательного канальца посредством осмотического давления
увеличивает концентрацию мочи. Если в мозговом слое почки
накапливается меньше мочевины, то способность притягивать воду из
собирательного канальца и, следовательно, способность к
концентрированию мочи, уменьшаются. Способность разбавлять мочу
при недоедании нормальная.
У плохо питающихся пациентов с большей вероятностью
развивается ацидоз после употребления кислых продуктов (12).
Мочевой фосфат и аммиак являются основными носителями кислоты
в моче. Секреция ионов водорода в полость дистального нефрона
понижает pH фактор тубулярной жидкости, превращает HPO42‐ в
H2PO4‐, а также стимулирует продукцию аммиака и его превращение в
NH4+. У людей с низким употреблением фосфора фильтрующийся в
почках фосфат в значительной степени повторно абсорбируется; эта
реакция сохраняет фосфатный пул организма; при этом меньше
фосфора выделяется с мочой, однако, при этом же снижается
способность почек выделять кислоту. Вливание фосфатов увеличивает
мочевую экскрецию титруемой кислоты у недоедающих пациентов
(12). Продукция и экскреция аммония почками при недоедании
также снижаются как при обычных условиях, так и после
употребления кислых продуктов (12).
При длительном голодании в почках может производиться до 45%
эндогенной глюкозы, хотя частично повышение почечного вклада в
общий синтез глюкозы является результатом снижения общей
продукции глюкозы организмом (16). При длительном голодании
происходит также чистая почечная экстракция лактата, пирувата,
аминокислот и глицерина (15). Углеродный скелет этих соединений
фактически полностью превращается в глюкозу. При длительном
голодании почкой также извлекаются свободные жирные кислоты и β‐
гидроксибутират, а высвобождается ацетоацетат (16).
Острое голодание и другие состояния, связанные с увеличенным
катаболизмом нуклеиновых кислот, пуринов и аминокислот,
например при химиотерапии лейкемии и некоторых других
опухолей, могут вызывать заметное увеличение продукции мочевой
кислоты. Гиперурикемия может привести к депонированию осадка
мочевой кислоты в почках, ее снижению в мочевых путях, и может
вызывать острую почечную недостаточность. Лечение заключается в
приеме аллопуринола, который ингибирует синтез мочевой кислоты,
6
поддерживает хорошую гидратацию, выделение большого количества
мочи и подщелачивает мочу, потому что растворимость мочевой
кислоты заметно увеличивается в щелочных растворах (17).
Влияния потребления белков и аминокислот на почечную функцию
У людей потребление белков, по‐видимому, приводит и к
непосредственному, и к долговременному увеличению почечного тока
крови и УКФ. Временное увеличение почечного тока крови и УКФ
составляет приблизительно 20 ‐ 28%, происходит примерно спустя 2
часа после употребления продуктов с белками или аминокислотами,
и обычно длится около 1 часа (18, 19). Почечный ток крови и УКФ
увеличиваются более кратковременно и быстро после внутривенного
вливания смеси незаменимых и заменимых аминокислот (20) или 30‐
минутного вливания гидрохлорида аргинина (21).
ВЛИЯНИЕ ПИЩЕВОГО УПОТРЕБЛЕНИЯ НА СКОРОСТЬ
ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Механизмы прогрессирования
Уже несколько десятилетий врачи знают, что пациенты со
значительным снижением УКФ из‐за хронической почечной болезни
зачастую продолжают последовательно терять почечную функцию,
пока у них не развивается крайняя степень почечной недостаточности
(22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31). Хотя скорость прогрессирования
почечной недостаточности среди пациентов значительно варьируется,
у многих людей функция почек снижается линейно (22, 23, 24).
Процент пациентов с почечной недостаточностью, у которых она
будет развиваться до полной потери почечной функции, неизвестен,
но представляется вероятным, что у большинства пациентов с 50%‐
ным или большим снижением УКФ будет продолжаться
прогрессирующая потеря почечной функции. Почечная
недостаточность может развиваться из‐за продолжающейся
активности основной почечной болезни или из‐за наложения других
болезней, способных внести свой вклад в повреждение почек, таких
как гипертония, побочные влияния нефротоксических препаратов
(антибиотики или радиоконтрастные средства), обструкция,
инфекция почек, гиперкальциемия или гиперурикемия. Однако, для
7
прогрессирования почечной недостаточности не редкость, когда оно
продолжается даже после того, как начальная причина почечной
болезни, кажется, исчезает, и когда не обнаруживаются
накладывающиеся болезни (26, 27, 28, 29). Например,
прогрессирование почечной недостаточности может продолжаться у
пациентов, устранивших обструкцию мочевых путей,
контролирующих гипертонию, прекративших прием
нефротоксических препаратов или частично выздоровевших после
острой почечной недостаточности.
Исследования in vitro и на животных моделях хронической почечной
болезни или почечной недостаточности привели к следующим
наблюдениям. Существует довольно общий набор физиологических и
биохимических реакций на хроническую потерю почечной функции,
он, в значительной степени, не зависит от основного типа почечной
болезни. Когда потеря функционирующих нефронов становится
достаточной для индуцирования почечной недостаточности, у
остающихся отдельных функционирующих нефронов обычно
повышается гломерулярный поток плазмы и УКФ, у них
увеличиваются в размере, как почечные клубочки, так и трубочки (т.е.,
происходит гипертрофия нефрона) (30, 31). Капиллярный ток крови
остающихся почечных клубочков увеличивается, таким образом, что
возникает градиент кровяного давления через стенки капилляров (31,
32). Кроме того, ухудшается химический и электрический барьер, а
также барьер, связанный с размерами пор, для движения плазменных
белков через почечные клубочки и в почечные трубочки (33, 34). В
большей или меньшей степени могут происходить миграция
лейкоцитов и моноцитов, агрегация тромбоцитов, депонирование
коллагена, клеточная пролиферация, а также другие воспалительные
и образующие рубцы изменения, они могут вызывать
прогрессирующее почечное повреждение. Некоторые из этих
изменений можно было бы рассматривать как адаптивные
физиологические реакции, но, как полагают, многие из них вызывают
углубление почечных повреждений и приводят к прогрессирующей
почечной недостаточности.
Современное понимание потенциальных причин прогрессирующей
почечной недостаточности суммировано в Таблице 94.2. Большая
часть этих процессов была исследована только на животных моделях,
и предполагается, что они могут играть роль при почечной болезни
8
человека. Примечательно, что многие из этих механизмов, по‐
видимому, можно улучшить или обратить вспять пищевой терапией.
Например, показано, что диеты с ограничением по белкам снижают
почечный ток крови, УКФ и протеинурию у пациентов с почечной
болезнью (21).
ТАБЛИЦА 94.2. ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ
ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИa
Продолжающаяся активность основной почечной болезни
Системная гипертонияb
Высокобелковая диетаb
Диета с высоким потреблением фосфораb
Диета с высоким потреблением общего жира или холестеринаb
Высокий уровень продуктов с фосфором или кальцием в
сывороткеb
Передозировка витамина D (вызывающая гиперкальциемию)b
Высокие уровни оксалата в сыворотке (могут усиливаться
высоким употреблением аскорбиновой кислоты)b
Протеинурияb
Ангиотензин IIb
Альдостеронb
Гиперурикемия
Ацидемия
Воспалительная реакция в почках с высвобождением цитокинов
и монокинов
Агрегация тромбоцитов в почках
Увеличенное производство мезангиального матрикса
Депонирование других белков в почечных клубочках
Депонирование липопротеинов и липидов в почечных клубочках
Высвобождение факторов роста в почках
Клубочковая и тубулярная гипертрофия
Внутриклубочковое капиллярное давление и капиллярный ток
крови
Внутриклубочковое чрескапиллярное гидравлическое давление
Повышенное формирование метаболитов реактивного
кислорода в сохраняющихся функциональных нефронах
Депонирование фосфата или оксалата кальция в почках
9
Нефротоксические медикаменты (например, радиоконтрастные
средства, аминогликозидные антибиотики)
Усиленное тубулярное формирование аммиака в почках,
приводящее к активации комплемента
Свинцовые, кадмиевые отравления
aДля многих из этих факторов признаки того, что они могут
вызывать прогрессирующую почечную недостаточность, получены
на животных моделях или системах in vitro.
bЭти причины прогрессирующей почечной недостаточности могут
действовать посредством одного или больше механизмов,
перечисленных в списке в нижней половине этой таблицы.
Экспериментальные признаки хронической почечной
недостаточности
Для минимизирования уремической токсичности в течение многих
десятилетий применялось ограничение пищевых белков (35). В первой
половине двадцатого столетия исследования на крысах показали, что
НБД могут замедлять прогрессирование почечной недостаточности
(36, 37, 38). Однако, результаты были непоследовательны (38). В 1970‐ых
и 1980‐ых годах исследования на крысах и людях показали, что диеты с
низким содержанием белка и фосфора, или с низким или высоким
содержанием определенных видов жиров замедляли скорость
прогрессирования почечной недостаточности, вызванной
разнообразными почечными болезнями (39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47).
Кроме того, введение простагландинов животным может влиять на
прогрессирование ХПБ (48, 49, 50).
Белки
У подопытных животных с почечной болезнью высокобелковая
диета стимулировала увеличение УКФ, капиллярный ток крови в
клубочках, градиенты кровяного давления через капиллярные стенки
клубочков, увеличение отдельных нефронов, тогда как НБД
притупляла или предотвращала эту реакцию (31). Кроме того, у
нормальных крыс с почечным повреждением, питающихся
высокобелковой диетой, развивалась почечная недостаточность, а если
таких животных кормили НБД, то прогрессирование почечной
10
недостаточности замедлялось или задерживалось (37, 38, 42).
Предполагается, что употребление продуктов с высоким содержанием
белков, увеличивая и капиллярный ток крови в клубочках, и
чрескапиллярное гидравлическое давление в них, вызывает
прогрессирующее почечное повреждение базальных мембран
(фильтрующих стенок) почечного клубочка (32, 51, 52).
Высокобелковые диеты могут также вызывать почечную
недостаточность и другими механизмами. Среди них такие как: (a)
индукция гипертрофии нефрона с активацией факторов роста,
стимулирующих клеточную гипертрофию, пролиферацию и
рубцевание в почечных клубочках; (b) повышенная скорость
окисления в нефроне с увеличенным формированием реактивных
молекул кислорода (53); (c) кислотная нагрузка, которая стимулирует
производство аммония почками и активацию комплемента (54); (d)
повышенное формирование мочевины, которая может
непосредственно вызывать гипертрофию сегментов почечной
трубочки (55); и (e) образование ангиотензина II, альдостерона и
других гормонов (56, 57). НБД замедляет или останавливает
прогрессирующее почечное повреждение, предотвращая или снижая
эти явления. Центральную роль в рубцевании заболевшей почки
играет трансформирующий фактор роста‐β (58). Этот фактор роста
действует на многие другие медиаторы, которые вызывают почечный
фиброз и накопление белкового матрикса (59). Не ясно, до какой
степени эти процессы можно изменить или замедлить
модификациями диеты. Большая часть этих механизмов
прогрессирования почечной болезни была изучена на животных,
только предполагается, что они действуют и у людей. Диеты,
содержащие белок сои, растительный белок, по сравнению с
казеином, животным белком, могут более эффективно замедлять
прогрессирование почечной недостаточности у крыс с остающимися
почками (60) и у людей с хронической почечной болезнью (см. позже).
У диабетических крыс с умеренной гипергликемией развивается
почечная гипертрофия и повышенная гемодинамика (61),
аналогичные отклонения, по‐видимому, происходят в интактных
почках у людей с сахарным диабетом. На ранней стадии сахарного
диабета у пациентов развивается увеличенный ток крови в почках,
повышенный УКФ и увеличение почек (62). В конечном счете, у
большой части этих пациентов возникает гломерулосклероз, после
11
чего формируется почечная недостаточность (63, 64). На ранних
стадиях диабета жесткий контроль глюкозы может обратить вспять
эти явления.
Фосфор и кальций
Как уже было показано, низкое употребление фосфора, независимо
от употребления белков, по‐видимому, замедляет прогрессирование
почечной недостаточности (39, 65, 66). По одной из теорий, механизм
действия низкого употребления фосфора заключается в том, что оно
уменьшает депонирование фосфата кальция в почечной ткани,
которое может вызывать дальнейшее повреждение почек (65, 66, 67,
68). Действительно, в образцах почечной ткани, полученных биопсией
или аутопсией, существует прямая корреляция между содержанием
кальция и концентрацией креатинина в сыворотке (67). Обычно
концентрация кальция в почечной ткани увеличивается больше в
больных почках с более сильными гистологическими изменениями.
Липиды и липопротеины
Результаты многих исследований на животных предполагают
патогенную роль употребления пищевых жиров и
гиперлипопротеинемии. У крыс, кроликов и морских свинок,
употреблявших диету с высоким содержанием холестерина,
развивается гиперхолестеринемия, прогрессивный гломерулосклероз
и почечная недостаточность (44, 69, 70). Изменяется состав липидов
кортикальной ткани почек, увеличивается и мезангиальная
целлюлярность, и формирование матрикса (69). Повышается
капиллярное давление в клубочках, даже притом, что системное
кровяное давление заметно не увеличивается. Индуцированное
холестерином почечное повреждение заметно увеличивается, если у
питающихся добавками с холестерином крыс существуют основные
почечные болезни. В мезангиальных клетках и моноцитах есть
рецепторы для определенных липопротеинов (71). Моноциты могут
поглощать холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛНП) и
другие липопротеины, способные инициировать ряд биохимических
и физиологических процессов, вызывающих повреждение ткани.
12
Препараты, понижающие уровень липопротеинов в сыворотке, могут
улучшать состояние поврежденных клубочков у крыс (72).
В дополнение к множеству факторов роста, многие другие
соединения могут влиять на физиологию почек и прогрессирование
почечной недостаточности (2, 6). Они включают различные
эйкозаноиды, ангиотензин и, вероятно, альдостерон. Линолевая
кислота, являющаяся незаменимой жирной кислотой, может
метаболизироваться в почках до нескольких семейств эйкозаноидов,
включая простагландины. Простагландины оказывают далеко идущие
влияния на ток крови и кровяное давление в почечных клубочках,
предрасположенность к образованию тромбоцитовых сгустков в
почечных клубочках и воспалительный процесс. Эйкозаноиды могут
оказывать антагонистические влияния; некоторые повышают ток
крови и давление в клубочках и могут ухудшать свертываемость
тромбоцитов, тогда как другие обладают противоположным
эффектом и могут также стимулировать воспалительную реакцию.
При почечной недостаточности в почках увеличивается выработка
определенных эйкозаноидов и других цитокинов (47, 73), эти
вещества, по‐видимому, играют важную роль в сложных адаптивных
процессах, протекающих в нефронах по мере ухудшения почечной
функции (74, 75). На различных крысиных моделях хронической
почечной болезни добавками или вливаниями линолевой кислоты,
сосудорасширяющих простагландинов или инъекциями тромбоксана
или лейкотриена B4 можно замедлить прогрессирование почечной
недостаточности (48, 49, 50, 76, 77). У крыс с нефритом Хеймана
пищевой белок сам по себе снижает синтез эйкозаноидов (78).
Следовательно, благоприятное воздействие ограничения пищевых
белков частично может быть обусловлено его влиянием на продукцию
эйкозаноидов. Ангиотензин II, вызывающий сужение сосудов,
изменяет проницаемость клубочков для сывороточных белков и
может стимулировать пролиферацию мезангиальных клеток и
секрецию альдостерона (5).
Медикаменты
Хотя предыдущие исследования на животных показывают важную
роль ограничения пищевых белков и фосфора, а также снижения или
увеличения определенных видов пищевых жиров для лечения
13
прогрессирующей почечной недостаточности, есть признаки того, что
определенные лекарства могут заменять или, возможно, усиливать
пользу пищевых ограничений. Ингибиторы ангиотензин‐
превращающего фермента (ИАПФ) (препараты, которые снижают
кровяное давление, ингибируя фермент, катализирующий конверсию
ангиотензина I в ангиотензин II) и блокаторы рецептора ангиотензина
(БРА) также понижают капиллярный ток крови в клубочках и
градиенты кровяного давления через капиллярные стенки клубочков у
крыс с почечной недостаточностью (5, 79). Эти средства уменьшают
высокое кровяное давление и замедляют прогрессирующую почечную
недостаточность у животных и людей, особенно, но не только, у
диабетических пациентов (80, 81, 82, 83, 84). ИАПФ и БРА снижают
мочевую экскрецию белков у пациентов с почечной болезнью и
снижают или устраняют микроальбуминурию у диабетических и
недиабетических пациентов (86, 87). Накапливаются свидетельства
того, что блокаторы рецептора альдостерона ингибируют активацию
множества цитокинов, вызывающих почечный фиброз и
формирование коллагенового матрикса (88). Эти медикаменты также
снижают протеинурию у пациентов с почечной болезнью (89). Ясно,
что совершенно необходимы исследования того, ингибируют ли
блокаторы рецептора альдостерона прогрессирование почечной
болезни у людей. Противогипертонические препараты также
замедляют ХПБ, снижая кровяное давление.
Препараты, связывающие фосфор в кишечнике, усиливают
эффективность ограничения пищевого фосфора в уменьшении
прогрессирования почечной недостаточности у животных (39, 66). Эти
медикаменты обладают определенным значением в качестве
дополнения к ограничению пищевого фосфора, потому что если
снизить пищевое употребление фосфора до необходимого уровня, то
диета становится слишком ограниченной, невкусной и
затруднительной для соблюдения.
Исследования хронической почечной недостаточности на человеке
До какой степени данные, полученные на животных, применимы к
людям? С середины 1970‐ых годов до настоящего времени, многие, но
не все, пищевые исследования на людях с почечной недостаточностью
показывали, что низкое употребление пищевого белка и фосфора
14
замедляет скорость прогрессирования почечной недостаточности (90,
91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 101). Есть некоторые признаки того, что
низкое употребление белка или фосфора может быть опосредовано
разными механизмами, замедляющими прогрессирующую почечную
недостаточность (65). Более ранние исследования этой проблемы на
людях страдали от существенных недостатков в дизайне
экспериментов. Более поздние исследования, в целом, были лучше
разработаны. В исследованиях диет обычно оценивались рационы с
низким содержанием белка и фосфора, которые обеспечивают
приблизительно 0.40 ‐ 0.60 г белка/кг массы тела/день или очень НБД,
содержащие приблизительно 0.28 г/кг/день (например, ∼ 16 – 25 г
белка/день). В последнем случае к рациону добавлялись от десяти до
20 г/день девяти незаменимых аминокислот или смесей нескольких
незаменимых аминокислот и кетокислотных или гидроксикислотных
аналогов других незаменимых аминокислот (90, 92, 93, 94, 95, 97, 100).
Эти диеты сравнивались с более либеральной диетой, содержащей
приблизительно 1.0 г или еще больше белка/кг/день, а также большое
количество фосфора, или с неограниченной диетой.
Кетокислотный или гидроксикислотный аналоги структурно
идентичны соответствующей им незаменимой аминокислоте, за
исключением того, что аминогруппа (NH2), присоединенная ко
второму (α) атому углерода аминокислоты, замещена кетогруппой
или гидроксильной группой, соответственно. Кетокислотный и
гидроксикислотный аналоги в организме могут трансаминироваться
до соответствующих аминокислот, хотя некоторые из них разлагаются,
а не трансаминируются. Поскольку в кетокислотах и
гидроксикислотах не хватает содержащей азота аминогруппы на α‐
углероде, то эти соединения дают пациенту меньшую нагрузку азота.
По мере их разложения в организме, они должны давать меньше
отходов жизнедеятельности, которые обычно накапливаются при
почечной недостаточности. Кетокислотные аналоги аминокислот с
разветвленной цепью, особенно лейцина, могут с несколько большей
вероятностью вызывать белковый анаболизм, возможно, уменьшая
разложение белков (102, 103).
Самой обширной и интенсивной проверкой того, будет ли диета с
низким содержанием белка и фосфора замедлять скорость
прогрессирования почечной болезни, было исследование
Модификации диеты при почечной болезни (МДПБ), финансируемое
15
Национальными институтами здравоохранения (100, 101). В этом
проекте на популяции всех пациентов с назначенным лечением (ITT)
исследовалось влияние трех уровней потребления пищевого белка и
фосфора и двух уровней целевого контроля давления крови на
прогрессирование хронической почечной болезни. В общей
сложности 840 взрослых с различными типами почечной болезни, но
за исключением сахарного диабета, были разделены на две
исследовательские группы по УКФ.
В исследовании A участвовало 585 пациентов с УКФ, измеренным по
клиренсу 131I‐йоталамата, в 25 ‐ 55 мл/1.73 м2/минута. Пациенты были
рандомизированы либо к диете с обычным содержанием белка и
фосфора (1.3 г белка/кг стандартной массы тела/день и 16 ‐ 20 мг
фосфора/кг/день), либо к диете с низким белком и фосфором (0.58 г
белка/кг/день и 5 ‐ 10 мг фосфора/кг/день), а также или к умеренному,
или к строгому целевому давлению крови: среднее артериальное
давление крови 107 мм рт.ст. (113 мм рт.ст. для пациентов возрастом ≥
61 года) или 92 мм рт.ст. (98 мм рт.ст. для пациентов возрастом ≤ 61
года). Исследование B включало 255 пациентов с начальным УКФ 13 ‐
24 мл/1.73 м2/минута. Пациенты были рандомизированы к диете с
низким белком и фосфором или к диете с ʺочень низким белкомʺ и
ʺочень низким фосфоромʺ (0.28 г белка/кг/день и 4 ‐ 9 мг
фосфора/кг/день) с добавками кетокислотных аминокислот (0.28
г/кг/день). Они также были рандомизированы или в умеренную, или в
строгую группу по контролю давления крови, как и в Исследовании A.
Соблюдение указаний по назначенному пищевому потреблению
белков в различных диетических группах было достаточно хорошим
(100).
Среди участников исследования A в течение первых 4 месяцев
пациенты с НБД показывали значительно более быстрое снижение
УКФ, чем пациенты с диетой с обычным содержанием белка. После
этого скорость снижения УКФ в группе с низким белком и низким
фосфором была значительно меньше, чем в группе пациентов,
питавшихся рационом с обычным белком и обычным уровнем
фосфора. За весь период исследования не было никакого различия в
общей скорости прогрессирования почечной недостаточности в двух
группах диеты. Однако, вероятно, что начальное большее падение
УКФ у пациентов с НБД могло отражать гемодинамическую реакцию
на снижение белкового употребления, а не большую скорость
16
прогрессирования паренхимной почечной болезни. Фактически эта
реакция может быть полезной для организма, отражая снижение
внутрипочечной гиперфильтрации и внутрипочечной гипертонии.
Если это объяснение правильно, что еще не доказано, то последующая
более медленная скорость прогрессирования болезни после первых 4
месяцев лечения соответствует благоприятному воздействию этого
пищевого вмешательства на почечную болезнь. В исследовании B,
группа очень НБД проявила крайне незначительное замедление
снижения УКФ, по сравнению с группой НБД; различие в средней
скорости снижения между этими двумя группами не было значимым
(p = .066).
В исследовании МДПБ, диета ʺс очень низким белкомʺ с добавками
кетокислот/аминокислот не сравнивалась с обычным употреблением
белков. Кроме того, возможно, что отсутствие значимого влияния НБД
на прогрессирование почечной недостаточности может отражать
довольно короткую среднюю продолжительность лечения в
исследовании МДПБ, 2.2 года. Действительно, если бы тенденция к
более медленному прогрессированию почечной недостаточности в
группах НБД, которая присутствовала при завершении исследования
МДПБ, сохранилась в течение более длительного дополнительного
периода, то наблюдалось бы статистически значимое замедление
прогрессирования с белковой диетой в 0.60 г/кг в исследовании A и с
диетой ʺс очень низким белкомʺ с добавками кетокислот‐аминокислот
в исследовании B. Но несколько других особенностей популяции
пациентов и дизайна исследования МДПБ, возможно, привели к
отсутствию статистически значимого различия в прогрессировании
почечной недостаточности между пищевыми группами (104).
Также сообщается, что вегетарианские НБД, обеспечивающие
поставку организму белка сои, могут замедлять прогрессию ХПН
более эффективно, чем диеты аналогичного белкового содержания с
животным белком (60, 105, 106). Механизмы такого влияния
неизвестны, но они могут быть связаны с общим содержанием и
различным составом жиров при вегетарианской диете. Как сообщают,
вегетарианская диета улучшает липидный профиль сыворотки у
пациентов с хронической почечной болезнью и нефротическим
синдромом (106, 107).
В четырех опубликованных мета‐анализах оценивалось несколько
клинических исследований влияния НБД на скорость
17
прогрессирования почечной недостаточности. Обычно НБД
содержали также низкое количество фосфора. В каждом из этих мета‐
анализов оценивались несколько различные наборы клинических
исследований, и только некоторые из них включали исследование
МДПБ (108, 109, 110, 111). В трех рассматривающихся мета‐анализах в
качестве ключевого результата использовалось наступление
терминальной стадии почечной болезни (ТСПБ), которое
определялось у пациентов с ХПН по началу лечения с ПГД или ХПД
или по проведению пересадки почки (108, 109, 111). В этих мета‐
анализах сообщалось о статистически значимых снижениях
относительного риска по достижению этих конечных точек у
пациентов с ХПН, приписанных в группу НБД, в 0.54, около 0.67 и 0.61,
соответственно. В одном мета‐анализе в качестве ключевого результата
использовалась скорость уменьшения УКФ (110). В этом последнем
исследовании описано замедление в прогрессировании почечной
недостаточности только в 6%, что, хотя и было статистически
значимым, имело сомнительное клиническое значение.
Несоответствие между этими двумя наборами результатов частично
можно объяснить тем фактом, что употребление НБД приводит к
снижению формирования метаболических продуктов белков и
аминокислот, а некоторые из этих метаболических продуктов
являются токсичными. Действительно, как сообщают, у пациентов с
НБД лечение ПГД или ХПД начинается при более низких УКФ, чем у
людей с более высоким потреблением белков. В этих мета‐анализах
также рассматривали клинические исследования, в которых
использовалась статистика по ITT‐популяции, благодаря чему в
результаты были включены данные по пациентам, назначенным к
данному пищевому потреблению, независимо от того, соблюдали ли
они предписания по рациону, или даже проверяли ли их в период
последующего наблюдения.
В одном мета‐анализе изучались результаты пяти проспективных
клинических исследований по влиянию таких диет на
прогрессирование почечной недостаточности у пациентов с инсулин‐
зависимым сахарным диабетом (109). Этот анализ показал, что НБД
также замедляют прогрессирование болезни у таких пациентов. Тем
не менее, эти результаты были намного менее однозначными, потому
что было проанализировано намного меньшее количество пациентов;
а в двух исследованиях не было рандомизированных, параллельных
18
групп контроля, и ключевые конечные точки были менее
определенными.
Во вторичном анализе исследования B, где уменьшение УКФ
коррелировало с фактическим количеством принятого внутрь белка,
не было никакого влияния употребления НБД по сравнению с очень
НБД с добавками кетокислот‐аминокислот на прогрессирование
почечной недостаточности (101). Однако, в исследовании A, когда
данные от этих двух групп были объединены и проанализированы
совместно, наблюдалась значимая обратная зависимость между
фактическим употреблением белков, что определялось по появлению
азота мочевины (ПАМ) (см. позже), и скоростью снижения УКФ (101).
Фактическое употребление пищевых белков, связанное с самой низкой
скоростью снижения УКФ, составило приблизительно 0.62 г/кг/день.
Недавно был проведен анализ 12‐летнего периода последующего
наблюдения за пациентами исследования МДПБ относительно
соотношений риска, приведенных к характеристикам пациентов на
исходном уровне, по наступлению ТСПБ или по комбинации как
наступления ТСПБ, так и смертности от всех причин (112). ТСПБ
определялась как начало терапии ПД или по пересадке почки. Это
исследование показало, что в течение первых 6 лет после начала
пищевого вмешательства по изменению употребления белков было
статистически значимое приведенное снижение соотношения риска
по началу ТСПБ или по комбинации и ТСПБ, и летальности у
пациентов, назначенных на диету с 0.60 г белка/кг/день, по сравнению с
пациентами, получавшими диету с 1.3 г белка/кг/день (112). Это
различие обычно обращалось вспять во втором 6‐летнем периоде
последующего наблюдения.
В исследовании B у пациентов, которым назначали диету с
добавками кетокислот, оказалось значимо большее соотношение
риска смерти, приведенное по начальным факторам, после того, как у
них развивалась ТСПБ в течение этих 12 лет после предписания им
назначенной диеты (113). Эти данные особенно интересны, потому что
пациенты контролировались, в среднем, только в течение первых 2.2
лет последующего наблюдения, а затем их передавали под надзор
своих обычных врачей. Кроме того, за немногими исключениями
смеси кетокислот не были доступны в Соединенных Штатах, кроме как
участникам исследования МДПБ в течение того времени, когда им
была назначена эта диета. Таким образом, весьма маловероятно,
19
чтобы пациенты исследования B продолжали принимать кетокислоты
после завершения исследования МДПБ.
В Исследовании здоровья медсестер сравнивалось спонтанное
употребление белков отдельными женщинами с различными
уровнями УКФ, определяемыми по концентрациям креатинина в их
сыворотке (114). У женщин (n = 1624) в возрасте 42 ‐ 68 лет измерялось
их потребление белков в 1990 году и заново в 1994 году с
использованием полуколичественного опросника частоты питания. В
группе женщин с немного сниженным на исходном уровне по
оценкам УКФ, который был больше 55 мл/минута/1.73 м2, но меньше
80 мл/минута/1.73 м2, было показано падение УКФ на ‐1.69
мл/минута/1.73 м2 на каждые 10 г прироста употребления белков.
Однако, после поправки на ошибку измерения, это изменение
предполагаемого УКФ составило ‐7.72 мл/минута/1.73 м2 на каждые 10
г прироста употребления белков. Эта связь была на грани
статистической достоверности. Высокое употребление немолочных
животных белков при легкой почечной недостаточности было связано
со значительно большим снижением предполагаемого УКФ (‐1.21
мл/минута/1.73 м2 на каждые 10 г прироста употребления немолочных
животных белков). Недавнее ретроспективное исследование на
пациентах с пересаженной почкой показало, что те реципиенты,
которые спонтанно употребляли более высокобелковые диеты,
испытывали большие снижения УКФ (115).
Взятые вместе, вторичный анализ данных исследования МДПБ,
результаты приблизительно 12 лет последующего наблюдения в
исследовании МДПБ, Исследования здоровья медсестер, исследования
на реципиентах почечных трансплантатов, а также эти четыре мета‐
анализа, все указывают на вероятность того, что НБД замедляет
скорость прогрессиирования почечной недостаточности у пациентов с
ХПБ. Кроме того, поскольку эти НБД часто приводят к достаточно
низкой уремической токсичности для данного уровня сниженной
почечной функции, то пациенты с такими диетами могут избегать
терапии ПГД или ХПД на уровнях УКФ, которые потребовали бы
начала такой терапии у пациентов, употребляющих более высокие
количества белков.
Интересный вопрос ‐ могут ли диеты способствовать или замедлять
развитие почечной недостаточности у людей без основной почечной
болезни. В настоящее время ясного ответа на этот вопрос нет. Другая
20
неразрешенная пока проблема ‐ замедляют ли НБД прогрессирование
почечной недостаточности у пациентов, принимающих ИАПФ и/или
БРА. Поскольку ограничение пищевых белков оказывает во многом те
же самые гемодинамические и другие физиологические эффекты на
почку, аналогично и ИАПФ, и БРА (51, 52, 85), то возможно, что
защитное влияние НБД на почки в сочетании с ИАПФ и БРА,
оказывается повторяющимся, а не дополнительным. В одном
довольно небольшом исследовании, 62 пациента с сахарным диабетом
2 типа были рандомизированно назначены на НБД (0.60 г
белка/кг/день) или обычную белковую диету (116); большая часть
пациентов получали ИАПФ. В этом 4‐летнем исследовании в группе
НБД частота смерти или ТСПБ составила 10% по сравнению с 27% у
пациентов, потреблявших обычную белковую диету (p < .042).
Различия по скорости снижения УКФ в этих двух группах не было
(116).
Так как протеинурия связана с большим прогрессированием
почечной недостаточности и увеличенным риском сердечно‐
сосудистой болезни, и поскольку ИАПФ и БРА, даже в комбинации,
могут снизить протеинурию, но не устраняют ее совсем, это может
объяснять роль НБД, по крайней мере, у пациентов с хронической
протеинурией. Ясно, что необходимы дополнительные исследования в
этой области.
ИЗМЕНЕНИЯ ПИТАНИЯ ПРИ НЕФРОТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ
Нефротическим синдромом называется почечное расстройство,
характеризующееся потерями большого количества белков в моче
(≥3.0 г/день), низкими концентрациями альбумина в сыворотке,
высокими уровнями в сыворотке холестерина и других жиров, а также
накоплением избыточной воды в организме, формирующей отёки
(117). Это состояние вызывается заболеваниями, воздействующими на
почечные клубочки и увеличивающими проницаемость клубочков
для белков. Поскольку у пациентов с нефротическим синдромом
большие потери белков с мочой, а их аппетит зачастую понижен, то у
них часто развивается белковое недоедание и слабость. Определенные
витамины и большая часть микроэлементов связаны в плазме с
белками, и поэтому такие пациенты также подвергаются риску
развития дефицитов этих питательных веществ, когда эти белки
21
теряются с мочой. У пациентов с нефротическим синдромом
обнаруживаются избыточные потери с мочой железа, меди и
витамина D, а также дефицит витамина D (117, 118). У нефротических
пациентов может возникать недоедание, даже если у них нет
запущенной почечной недостаточности. При таком типе почечной
болезни тяжелая протеинурия связана с более быстрым
прогрессированием почечной недостаточности, возможно из‐за
включения белков в клубочковый мезангий, что может вызывать
склеротические или воспалительные реакции (119). У пациентов с
нефротическим синдромом многие факторы роста и другие
биологически активные вещества также связаны с белками, которые
фильтруются негерметичным почечным клубочком. Это
предполагает, что некоторые из этих биологически активных
соединений могут вызывать прогрессивное почечное повреждение
(120).
Как показано ранее, диеты с ограничением белков, ИАПФ, БРА и
антагонисты рецептора альдостерона могут снижать почечную
потерю белка (121, 122, 123, 124). Возможно, при использовании этих
препаратов для снижения протеинурии желательно одновременно
поддерживать достаточно высокое употребление белков для
увеличения и альбумина, и общей белковой массы организма.
ПИЩЕВЫЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ХПН вызывает распространяющиеся пищевые и метаболические
нарушения, которые могут воздействовать фактически на каждую
систему органов. Мы кратко рассмотрим эти отклонения.
Клинические, пищевые и метаболические нарушения
Запущенная ХПН является сложным нарушением, вызванным
заметным снижением выделительных, эндокринных и метаболических
функций почек. У пациентов с ХПН, в конечном счете, развивается
уремия, которая означает накопление азотных метаболитов в крови в
сочетании с клиническими признаками и симптомами запущенной
почечной недостаточности. Большая часть этих соединений является
продуктами метаболизма аминокислот и белков. В количественном
22
плане самыми заметными являются мочевина, креатинин, другие
соединения гуанидина и мочевая кислота (рис. 94.1). Обычно
считается, что некоторые из этих соединений при высоких
концентрациях токсичны.
Рисунок 94.1. Зависимость между азотом мочевины в плазме (АМП) и
уровнем клубочковой фильтрации, определенным по клиренсу мочевины у
крыс Спрег‐Доули с хронической почечной недостаточностью и
контрольных животных. Хроническая почечная недостаточность была
симулирована лигатурой от двух третей до трех четвертых артериальной
поставки к левой почке и контралатеральной нефрэктомией. (Данные
Коппле Дж.Д. Питание и почка. В сб. под ред.: Элфин‐Слейтер Р.Б. (Alfin‐
Slater RB), Кричевски Д. (Kritchevsky D). Питание человека: Всеобъемлющее
исследование, том 4. Нью‐Йорк: Plenum Publishing, 1979:409 ‐ 57, с
разрешения автора.)
Многие признаки и симптомы уремии включают слабость, плохое
самочувствие, бессонницу, усталость, потерю аппетита, тошноту,
рвоту, потери веса, диарею, зуд, мышечные спазмы, икоту, судороги
или подергивания конечностей, фасцикуляции, тремор,
эмоциональную раздражительность, снижение умственной
концентрации и понимания. Часто присутствует характерный дурной
запах изо рта.
23
Могут происходить изменения концентраций других электролитов в
сыворотке и ацидоз, это может повлечь глубокое и опасное для жизни
влияние на физиологические процессы и метаболизм организма (см.
рис. 94.1). Отклонения в балансе воды и электролитов, а также ацидоз,
вызываются ухудшением способности теряющей свою функцию
почки регулировать путем экскреции содержание воды, солей и
кислот в организме. Расстройства баланса натрия и воды, связанные с
почечной недостаточностью, могут привести к застойной сердечной
недостаточности и гипертонии или, если происходит чрезмерное
истощение натрия, то к снижению объема внеклеточной жидкости и
падению давления крови. Когда почечная недостаточность не дошла
до терминальной или близкой к ней стадии, большинство этих
клинических и метаболических нарушений можно улучшить или
предотвратить с помощью пищевой терапии. Нелеченная уремия
может привести к вялости, потере сознания, коме, конвульсиям и
смерти.
Запущенная ХПН вызывает распространяющиеся изменения в
абсорбции, экскреции или метаболизме многих питательных веществ.
Эти нарушения включают следующие: накопление химических
продуктов белкового метаболизма (2); уменьшение способности почки
или выделять большое количество натрия, или жестко сохранять его
при ограничении пищевого натрия (125); ухудшение почечной
способности выделять воду, калий, кальций, магний, фосфор,
микроэлементы, кислоты и другие соединения; тенденция к
сохранению фосфора (126, 127, 128); уменьшение кишечной абсорбции
кальция (127) и, возможно, железа (128); а также высокий риск
развития дефицита определенных витаминов, особенно витамина B6,
витамина C, фолиевой кислоты и самой мощной известной формы
витамина D, 1,25‐дигидроксихолекальциферола (127, 129). У пациентов
с ХПН с большой вероятностью также накапливаются определенные
потенциально токсические химические вещества, такие как
алюминий, которые в нормальном состоянии попадают в организм в
небольших количествах и выделяются с мочой (128).
Уремия является также полиэндокринопатией, и многие из
метаболических и клинических проявлений уремии вызваны
эндокринными нарушениями. Концентрации многих гормонов при
почечной недостаточности увеличены, особенно пептидных гормонов,
из‐за ухудшения способности почек к разложению пептидов. Эти
24
повышенные пептидные гормоны включают гормон паращитовидной
железы, лептин, глюкагон, инсулин, гормон роста, пролактин,
лютеинизирующий гормон, зачастую фолликулостимулирующий
гормон и гастрин (127, 130, 131, 132, 134, 135, 136, 137, 138). В увеличение
плазменных уровней может вносить свой вклад повышенная секреция
некоторых гормонов, таких как гормон паращитовидной железы и
инсулин. У пациентов с ХПН изменяются уровни гормонов
щитовидной железы аналогично синдрому эутиреоидной слабости, но
гипотиреоз не распространен (139). Из гормонов, вырабатываемых
почкой, снижены уровни в плазме эритропоэтина и 1,25‐
дигидроксихолекальциферола (58, 127), а плазменная активность
ренина может быть увеличенной, нормальной или уменьшенной.
При почечной недостаточности уровни ИФР‐1 сыворотки обычно
нормальны, но существует резистентность к активности ИФР‐1 (140,
141). Наблюдается повышенная чувствительность к действию
глюкагона, которая обращается вспять гемодиализом, хотя
гиперглюкагонемия сохраняется (131). Возникает устойчивость к
периферическому действию инсулина (142). Это влияние на инсулин и
глюкагон вносит свой вклад в легкую непереносимость глюкозы,
обычно присутствующую у недиабетических пациентов с ХПН (132).
Ухудшение действия гормонов при уремии может быть следствием
циркулирующих ингибиторов в сыворотке, понижающей регуляции
количества рецепторов или пострецепторных дефектов в системе
трансдукции сигналов. В некоторых сигнальных системах клетки
участвует цитозольный кальций. Увеличение основного цитозольного
кальция, вызванное гиперпаратиреозом, по‐видимому, является
одним из нарушений трансдукции пострецепторных сигналов,
индуцированных ХПН (143).
Накапливание большинства продуктов метаболизма при почечной
недостаточности является результатом снижения экскреции. Также
ухудшается способность теряющей функцию почки синтезировать
или метаболизировать множество соединений, включая
аминокислоты. При хронической почечной недостаточности почка
проявляет снижение катаболизма глутамина, ухудшение синтеза
аланина, а также уменьшение конверсии глицина в серин и
цитраллина в мочевину (144, 145). Часто низок уровень таурина в
сыворотке и ткани.
25
В количественном плане самым важным конечным продуктом
метаболизма азота является мочевина (146). У клинически стабильных
пациентов с ХПН, которые употребляют, по крайней мере, 40 г
белка/день, чистое количество мочевины, производимой каждый день,
содержит количество азота, приблизительно равное 80 ‐ 90%
ежедневного употребления азота. Следующим по количеству
конечным продуктом азотного обмена являются гуанидины.
Соединения гуанидина включают креатинин, креатин и
гуанидинянтарную кислоту (2, 146). ʺСредними молекуламиʺ
называют класс соединений, которые являются промежуточными по
размеру между малыми, легко диализируемыми веществами,
накапливающимися при почечной недостаточности, и небольшими
белками. Считается, что большая часть средних молекул обладает
молекулярным весом приблизительно 300 ‐ 2500 и включает
аминокислоты. Уровень некоторых соединений со средними
молекулами, повышен в уремической сыворотке (2, 146). Несмотря на
исследования в течение десятилетий, соединения, вызывающие
уремическую токсичность, до конца не определены. Вероятно, в
уремическую токсичность вносит свой вклад много соединений.
Главные подозреваемые на роль уремических токсинов включают
мочевину, соединения гуанидина, фенольные кислоты, средние
молекулы, провоспалительные цитокины (см. позже), а также
некоторые из гормонов, чьи уровни повышены в уремической плазме,
особенно гормон паращитовидной железы и, возможно, глюкагон (2,
131, 143, 146, 147, 148).
Изменения желудочно‐кишечной функции могут воздействовать на
азотистый обмен у пациентов с ХПН. Желудочно‐кишечный тракт
усваивает мочевину, мочевую кислоту, креатинин и холин, а также
синтезирует или высвобождает из больших молекул диметиламин,
триметиламин, аммиак, саркозин, метиламин и метилгуанидин (146).
Кишечный метаболизм или синтез многих из этих соединений при
ХПН увеличен, возможно, из‐за повышения количества кишечной
бактериальной флоры (149).
Некоторые из метаболических изменений при уремии являются
адаптивными гомеостатическими реакциями, которые и приносят
пользу, и ухудшают состояние пациента (147). Примером может быть
гиперпаратиреоз. По мере утраты функции почкой, ухудшение
экскреции фосфора приводит к его задержке. Параллельно, больная и
26
травмированная паренхима почки все менее способна превращать 25‐
гидроксихолекальциферол в самый мощный метаболит витамина D,
1,25‐дигидроксихолекальциферол, мощный супрессор секреции
гормонов паращитовидной железы (127). Низкие концентрации в
плазме 1,25‐дигидроксихолекальциферола ведут к увеличению
гормональной секреции паращитовидной железы. Кроме того,
дефицит 1,25‐дигидроксихолекальциферола ухудшает кишечную
абсорбцию кальция и вызывает устойчивость к действиям гормона
паращитовидной железы в костной ткани. Эти изменения также
вызывают гипокальцинемию и вносят свой вклад в развитие
гиперпаратиреоза.
Увеличение гормона паращитовидной железы в сыворотке снижает
почечную тубулярную реабсорбцию фосфора (усиливая экскрецию
фосфора в моче), понижает фосфор в сыворотке, вызывает почечный
синтез 1,25‐дигидроксихолекальциферола, мобилизует кальций из
костей и увеличивает кишечную абсорбцию кальция, хотя кишечная
абсорбция кальция обычно остается низкой или, при легкой почечной
недостаточности, нормальной. Польза этих гомеостатических
действий заключается в том, что у пациентов с легкой или более
запущенной почечной недостаточностью поддерживаются более
нормальные концентрации фосфора и кальция в плазме. При
развитии гиперпаратиреоза возникает отрицательная корреляция
(147, 148). Гормон паращитовидной железы становится
распространяющимся уремическим токсином, который
неблагоприятно воздействует на многие органы и ткани и вносит свой
вклад в уремический синдром (148).
Анемию, которая обычно является, прежде всего, результатом
ухудшения эритропоэза, вызванного недостатком эритропоэтина,
можно эффективно лечить этим гормоном (8). Для снижения рисков и
высокой стоимости лечения, обычно эритропоэтин дают только в
количестве, необходимом для повышения гематокрита примерно на
33 ‐ 35%. Большие дозы железа, обычно вводимого внутривенно для
поддержки насыщения связывания общего железа сыворотки в
пределах 40%, зачастую также снижают дозировку необходимого
эритропоэтина (150). Когда почечная недостаточность является
осложнением основного системного заболевания, такого как сахарный
диабет, гипертония или эритематозная волчанка, другие проявления
этих основных заболеваний также могут неблагоприятно влиять на
27
состояние пациента и прогрессировать. Нельзя сказать, что все эти
проблемы серьезно воздействуют на каждого пациента, многие
пациенты с ХПН, в том числе подвергающиеся диализу, ведут
полнокровную и продуктивную жизнь.
После начала пищевой терапии или лечения с ПГД или ХПД,
уровни в крови многих метаболических продуктов, накапливающихся
в уремической плазме, уменьшаются, и пациенты могут испытывать
клиническое улучшение. ПГД или ХПД позволяет пациентам жить
много лет с, по существу, отсутствующей функцией почек. Тем не
менее, несмотря на такое улучшение, многие клинические и
метаболические нарушения могут сохраняться или даже развиваться.
Эти нарушения включают следующие: (a) оксидативный и
карбонильный стресс; (b) состояние воспаления; (c) гиперлипидемию
IV типа и другие нарушения метаболизма липидов (151, 152); (d)
высокую частоту сердечно‐сосудистой, цереброваскулярной и
периферической сосудистой болезни (153); (e) остеодистрофию с
нарушением костной структуры, остеопороз или остеомаляцию
(алюминиевая токсичность часто вносит свой вклад в развитие
остеомаляции) (127, 154); (f) анемию (6, 7, 8); (g) ухудшение иммунной
функции и уменьшение устойчивости к инфекции; (h) легкое
ухудшение функции периферической и центральной нервной
системы; (i) слабость и атрофию мышц; (j) частое возникновение
вирусного гепатита (155); (k) импотенцию и бесплодие; (l)
генерализованное истощение и недоедание (156, 157, 158, 159, 160, 161,
162, 163, 164); (m) общее ощущение плохого самочувствия или
эмоциональную депрессию; и (n) слабую реабилитацию (165).
Большая часть этих осложнений может ухудшаться при слабом
пищевом потреблении или улучшаться при хорошем питании.
Предшествующее обсуждение показывает, что при ХПН могут
изменяться кишечная абсорбция, экскреция и/или метаболизм
фактически каждого питательного вещества. Кроме того, уменьшение
потребления пищи и чрезмерное употребление определенных
минералов, таких как фосфор, натрий или калий, могут изменить
клинический или пищевой статус. Более того, при почечной
недостаточности неблагоприятно воздействовать на метаболизм
питательных веществ может и медикаментозная терапия. Например,
лечение антиконвульсантами может вызывать дефициты витамина D
и фолиевой кислоты; гидралазин, изониазид и другие препараты
28
могут индуцировать недостаток витамина B6 (166). Одной из проблем
пищевой терапии таких пациентов является необходимость
предусмотреть возникающие при ХПН изменения потребностей и
переносимости многих питательных веществ.
Синдром истощения и белково‐энергетическая недостаточность
У пациентов с ХПН, и особенно у тех, кто подвергается процедурам
ПГД или ХПД, часто появляются признаки истощения или белково‐
энергетической недостаточности (БЭН). Предпочтительным является
термин синдром белкового истощения, потому что не все причины БЭН
обусловлены неадекватным пищевым потреблением (156 ‐ 164, 167).
Эти изменения приведены в Таблице 94.3. Структура содержания
аминокислот в плазме, патогномоничная для почечной
недостаточности, также подобна обнаруживаемой при недоедании.
Признаки недоедания иногда наблюдаются у недиализированных
пациентов с ХПН, но они гораздо более распространены у пациентов,
подвергающихся ПГД или ХПД. Не каждый подвергающийся диализу
пациент проявляет признаки этих нарушений; однако, фактически в
каждом обзоре пациентов, подвергающихся ПД, показано, что в
целом, как у группы, у этих пациентов развиваются признаки
недоедания (156, 157, 158, 159, 160, 161, 162, 163, 164, 167). У
большинства недоедающих пациентов, подвергающихся
хроническому диализу, наблюдается недоедание только легкой или
умеренной степени. Приблизительно у 6 ‐ 8% подвергающихся
диализу пациентов отмечено тяжелое истощение. В дополнение к
БЭН пациенты с ХПН составляют группы повышенного риска для
развития недостаточности по железу, цинку и определенным
витаминам, включая витамин B6, витамин C, фолиевую кислоту, 1,25‐
дигидроксихолекальциферол и, возможно, карнитин (168, 169, 170, 171,
172, 173).
ТАБЛИЦА 94.3. ПРИЗНАКИ БЕЛКОВО‐ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАПУЩЕННОЙ
ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
ИССЛЕДОВАНИЯ
АНТРОПОМЕТРИИ, СОСТАВА
БИОХИМИЯa
29
ТЕЛА И ИЗОТОПНОГО
РАЗБАВЛЕНИЯa
Снижение
Массы тела
Роста (дети)
Развития организма (дети)
Жира организма (по толщине
кожной складки)
Сухой нежировой массы тела
Внутриклеточной воды
Мышечной массы (окружность
мышцы середины руки)
Общий калий организма
(недиализированные пациенты)
Общий азот организма (пациент
на
хроническом перитонеальном
диализе)
Масса, синтез и катаболизм обще
альбумина
Пулы валина (недиализированны
пациенты)
Снижение
В сыворотке
Общего белка
Альбумина
Трансферрина
Преальбумина
C3
Активатора C3
Холинэстеразы
В плазме
Лейцина
Изолейцина
Общего триптофана
Валина
Тирозина
Соотношения валин:глицин
Соотношение незаменимых:
заменимых аминокислот
В мышцах
Щелочного растворимого
белка
Соотношение РНК:ДНК
Валина
Тирозина
От нормального до
повышенного уровня
В плазме
глицин
a Отдельные пациенты с хронической почечной недостаточностью
могут обладать нормальными значениями этих параметров, но
статистические сравнения показывают, что у этих людей
зачастую их уровни патологические.
При ХПН есть много причин истощения или БЭН (157). Во‐первых,
пищевое употребление часто неадекватно, особенно по сравнению с
30
энергетическими потребностями (156, 161, 174, 175). Низкое пищевое
употребление является главным образом результатом анорексии. Это
вызывается уремической токсичностью, связанным с ХПН состоянием
воспаления, анорексигенным влиянием острых или хронических
дополнительных заболеваний и эмоциональной депрессией.
Ассоциированные болезни также могут ухудшать физическую
способность пациента добывать, принимать внутрь или переваривать
пищевые продукты, а также применять зондовое питание. Кроме того,
указания по диете при почечной недостаточности, которая должна
быть низкой по содержанию белков и других питательных веществ, и
которая может вызывать затруднения при приготовлении или быть
неаппетитной, также могут привести к низкому питательному
употреблению.
Во‐вторых, часто вызывают катаболическое состояние
дополнительные болезни, нередко обнаруживаемые у пациентов с
ХПН (176, 177, 178). В‐третьих, может вызвать истощение сама
процедура диализа. Гемодиализ и перитонеальный диализ удаляют
из крови свободные аминокислоты, пептиды или связанные
аминокислоты (179, 180, 181, 182), водорастворимые витамины (129),
белки (при перитонеальном диализе и, редко, при гемодиализе) (180,
183), глюкозу (при гемодиализе с диализатом без глюкозы) (184) и,
вероятно, другие биологически активные соединения. Гемодиализ
также увеличивает чистое белковое расщепление, особенно,
активизируя систему каскада комплемента и вызывая высвобождение
катаболических цитокинов (см. позже) (185, 186). В‐четвертых,
чрезмерное накопление кислоты в крови (ацидемия) может
индуцировать белковый катаболизм (187). В‐пятых, пациенты с ХПН
испытывают потери крови. Поскольку кровь является богатым
источником белка, то эти потери могут вносить свой вклад в белковое
истощение. Потери крови обусловлены частым отбором крови для
лабораторных тестов, распространенным образованием скрытого
желудочно‐кишечного кровотечения и секвестрацией крови в
гемодиализаторе и шлангах (188).
Другие возможные, но еще не доказанные, причины истощения
включают следующие: (a) изменение эндокринной активности,
особенно появление устойчивости к инсулину (142) и ИФР‐1 (140, 141),
гиперглюкагонемия (131), гиперпаратиреоз (127, 143, 147, 148) и
дефицит 1,25‐дигидроксихолекальциферола (127); (b) эндогенные
31
уремические токсины; (c) экзогенные уремические токсины,
например, алюминий; и (d) потеря метаболических функций почки.
Поскольку почка является метаболическим органом, который
синтезирует или расщепляет многие биологически ценные
соединения, включая аминокислоты (144, 145), то утрата этой
активности при почечной недостаточности может нарушать
метаболизм организма и вызывать истощение.
Воспаление при хронической почечной недостаточности и у
пациентов, подвергающихся поддерживающему диализу
У пациентов с ХПН и подвергающихся ПД часто обнаруживаются
признаки воспаления. Эти признаки включают повышенные уровни в
сыворотке таких белков острой фазы, как С‐реактивный белок,
сывороточный амилоид A и церулоплазмин. Уровни в сыворотке
негативных белков острой фазы, включая альбумин, трансферрин,
транстиретин (преальбумин) и холестерин‐несущие липопротеины,
могут уменьшаться не только в результате БЭН, но также и в качестве
прямого результата воспаления (175, 189, 190, 191, 192, 193). В
большинстве обзоров предполагается, что уровни в сыворотке С‐
реактивного белка увеличены приблизительно на 30 ‐ 50% у
американских и европейских пациентов, подвергавшихся ПГД, и,
возможно, несколько ниже у азиатских ПГД‐пациентов (193). У
пациентов с запущенной ХПН обычно повышены уровни в сыворотке
провоспалительных цитокинов, включая фактор некроза опухоли‐α,
интерлeйкин‐1 и интерлeйкин‐6 (193, 194, 195, 196, 197). У пациентов с
запущенной ХПН и пациентов, подвергающихся ПД, в сыворотке
также накапливаются соединения, вызывающие оксидативный или
карбонильный стресс (193, 198, 199). Оксидативным стрессом называют
клеточное повреждение, вызванное экспозицией клетки к
соединениям, окисляющим химические вещества в клетке (198).
Карбонильным стрессом называют клеточное повреждение, вызванное
углерод‐содержащими соединениями, реагирующими с химическими
веществами в клетке (199). Примером такого карбонил‐реактивного
соединения является гомоцистеин. Его уровень повышается в
сыворотке у пациентов с ХПН и пациентов, подвергающихся ПД, при
этом он оказывает множество нежелательных эффектов на сосудистый
эндотелий (200, 201, 202, 203, 204).
32
Причины воспаления у пациентов с ХПБ включают сопутствующие
заболевания, саму по себе ХПН, (которая непосредственно приводит к
увеличению уровней в сыворотке множества оксидантов, реактивных
карбонильных соединений и провоспалительных цитокинов),
оксидативный и карбонильный стресс, хроническую стертую
инфекцию, такую как хламидийная, а также реакцию на протезы
сосудистого доступа, необходимые для выполнения гемодиализа,
непосредственно на гемодиализатор, на катетер перитонеального
диализа (для ХПД) и (для ПГД или ХПД) на шланг диализатора или на
неочищенный диализат (190, 191, 192, 205).
Почему белково‐энергетическая недостаточность и воспаление
тревожат нефрологов?
В настоящее время причина высокого интереса к БЭН и воспалению
заключается в том, что наличие любого из этих двух состояний
эпидемиологически связано с повышенным риском осложнений и
летальности, у пациентов, подвергающихся ПД (19). Маркеры
воспаления особенно связаны с атеросклерозом, сердечно‐
сосудистыми осложнениями и летальностью (191, 192, 193, 205). Кроме
того, лабораторные исследования показывают, что определенные
белки острой фазы, окислители, реактивные карбонильные
соединения и провоспалительные цитокины могут быть
непосредственно токсическими для эндотелия. Эти соединения могут
вызывать воспаление и клеточную пролиферацию, а также
увеличивать депонирование матрикса в эндотелии с формированием
воспаленных атеросклеротических бляшек, способных разрываться и
повышать вероятность инфаркта миокарда или инсульта.
Повышенный риск осложнений и летальности у принимающих
процедуры ПД пациентов с БЭН и/или воспалением имеет особое
значение, потому что приведенная смертность для ПД‐пациентов в
Соединенных Штатах очень высока, и достигает приблизительно 24%
ежегодно (178). Следовательно, если в популяции и так уже высокого
риска для осложнений и летальности идентифицируются
клинические признаки, означающие еще больший риск этих
нежелательных результатов, то, конечно, это является основанием для
тревоги. В то же самое время это дает потенциальную возможность
33
для разработки таких методов вмешательства, которые могут
улучшить эти плохие прогнозы.
Проявления БЭН и воспаления отчасти перекрываются. Так, и БЭН,
и воспаление приводят к снижению уровней в сыворотке таких
негативных белков острой фазы, как альбумин, трансферрин,
транстиретин и холестерин‐несущие липопротеины (189, 192, 195, 205).
Самые низкие уровни в сыворотке этих белков обычно
обнаруживаются скорее при воспалении, чем при БЭН. Воспаление
может вызывать БЭН, индуцируя анорексию ‐ например,
анорексигенами являются фактор некроза опухоли‐α и интерлeйкин‐6
‐ а также развивая гиперкатаболическое состояние (192, 195, 206, 207).
Не столь ясно, может ли БЭН предрасполагать к воспалению,
например, повышая риск инфекции или усиливая воспалительную
реакцию на другие стимулы.
Относительный вклад БЭН и воспаления в высокий уровень
осложнений и летальности у пациентов с ХПН противоречив,
особенно из‐за того, что синдром БЭН имеет много общих
клинических проявлений с воспалением. Поскольку воспалительные
процессы могут вызывать эндотелиальное повреждение и/или
предрасполагать к атеросклерозу и тромбозу сосудов, то легко понять
наличие причинной связи между воспалением и осложнениями и
летальностью вследствие сосудистой болезни.
Эти рассуждения приводят некоторых исследователей к вопросу о
том, опасна ли БЭН сама по себе, или она является только важным
фактором риска для осложнений и летальности, когда возникает на
фоне воспаления (208). Интуитивно представляется, что питательное
употребление, неадекватное для поддержки здорового количества
белковой массы организма или не обеспечивающее адекватной
энергии, в конечном счете, означает для пациента повышенный риск
осложнений и летальности. Мы предполагаем, что БЭН, среди других
ее нежелательных последствий, может предрасполагать к воспалению
и сосудистой болезни. Этот вопрос, конечно, требует дальнейших
исследований. У пациентов с ТСПБ так часто обнаруживаются и БЭН,
и воспаление вместе, что некоторые исследователи описывают их в
качестве компонентов одного синдрома, названного синдромом
комплекса недоедания‐воспаления (209).
Некоторые исследователи в последнее время указывают, что
зависимости между традиционными факторами риска и
34
летальностью заметно изменяются или даже становятся обратными у
пациентов, подвергающихся ПД, по сравнению с популяцией в целом.
Эти измененные зависимости, названные инверсией факторов риска,
парадоксальными факторами риска или обратной эпидемиологией
отмечаются для индекса массы тела (ИМТ) или веса при данном росте,
общего количества холестерина и холестерина ЛНП в преддиализной
сыворотке, преддиализного креатинина, азота мочевины сыворотки
(АМС), ПАМ (характеристики чистого производства мочевины; см.
позже), кровяного давления, степени ацидоза, и, возможно, уровней в
сыворотке гомоцистеина и гормона паращитовидной железы (210, 211,
212, 213, 214, 215, 216, 217, 218, 219).
Хотя выдвигаются несколько объяснений этих явлений, наиболее
вероятный механизм связан с синдромом комплекса недоедания‐
воспаления (210, 212, 216, 217). ПД‐пациенты, неадекватно питающиеся
или обладающие основными сопутствующими заболеваниями, или
проявляющие признаки системного воспаления, будут с большей
вероятностью иметь низкий ИМТ, низкий холестерин и гомоцистеин
сыворотки, а также попадать в группу повышенного риска
летальности. У более здоровых людей больше вероятность хорошего
аппетита, более высокой массы тела, большего белкового потребления
и, следовательно, более высокого ПАМ, большего производства
метаболической кислоты и развития метаболического ацидоза. У
здоровых людей с потреблением большего количества пищи обычно
повышены уровни в сыворотке общего холестерина, холестерина ЛНП
и гомоцистеина. Из‐за их большей массы мышц и аппетита у этих
людей обычно более высокие концентрации в преддиализной
сыворотке креатинина и мочевины. У них меньше вероятность
развития недостаточности нагнетательной функции сердца и
пониженного давления. Кроме того, если они более здоровы, то,
вероятно, будут жить дольше.
Некоторые парадоксальные факторы риска могут также объясняться
погрешностью измерения выживания, то есть, в отношении людей с
повышенными уровнями нормальных факторов риска. Но эта
причина не может полностью обяснить обратную эпидемиологию у
ПД‐пациентов, потому что оказывается, что у очень тучных людей (с
ИМТ ≥ 45 кг/м2) больший неприведенный уровень 2‐летней
смертности, чем у людей с избыточным весом или умеренно тучных
35
пациентов (213, 220). Ясно, что нужны дальнейшие исследования в
этой области.
ПИЩЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ И
ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
В Таблице 94.4 приведены рекомендации относительно пищевого
потребления для пациентов с ХПН, не подвергающихся диализу, а
также для пациентов, подвергающихся ПГД или ХПД. Дальнейший
текст объясняет принципы пищевого лечения этих пациентов.
Общие принципы
Широко распространенные метаболические и пищевые нарушения,
частое формирование БЭН, высокая частота сердечно‐сосудистой,
цереброваскулярной и периферической сосудистой болезни, а также
возможность того, что диета может замедлить прогрессирование
почечной недостаточности, показывают, что пищевая терапия
является критическим аспектом лечения ХПН. Пищевая терапия
преследует четыре основные цели: (a) поддержка хорошего пищевого
статуса, (b) предотвращение или минимизирование уремической
токсичности и метаболических нарушений при почечной
недостаточности, (c) снижение факторов риска по кардиальной и
сосудистой болезни и (d) замедление или остановка скорости
прогрессирования почечной недостаточности.
ТАБЛИЦА 94.4. РЕКОМЕНДОВАННОЕ ПИЩЕВОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ
ДЛЯ НЕДИАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ
ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И ПАЦИЕНТОВ,
ПОДВЕРГАЮЩИХСЯ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕМУ ГЕМОДИАЛИЗУ
ИЛИ ХРОНИЧЕСКОМУ ПЕРИТОНЕАЛЬНОМУ ДИАЛИЗУ
ХРОНИЧЕСКАЯ
ПОЧЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬa
ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ
ГЕМОДИАЛИЗ ИЛИ
ХРОНИЧЕСКИЙ
ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ
ДИАЛИЗb
Белки Низко‐белковая диета: Гемодиализb 1.1 ‐ 1.2
36
0.60 – 0.75 г/кг/д, ≥ 0.35 г
белка/кг/д высокой
биологической ценности
г/кг/д, ≥ 50% белка
высокой биологической
ценности
ХПД 1.2‐1.3 г/кг/д, ≥ 50%
белка высокой
биологической ценности.
ХПД‐пациенты могут
получать до 1.5 г/кг/д.
Энергияc ≥ 35 ккал/кг/д, если только пациент не имеет
относительной массы тела > 120%, или
нежелательной прибавки веса
Жиры (% от
общего
потребления
энергии)d,e
Соотношение
полиненасыщ
енных и
насыщенных
жирных
кислотe
30 – 40
1.0 : 1.0
30 – 40
1.0 : 1.0
Углеводыf Остальные небелковые калории
Общее
потребление
волоконe
20 ‐ 25 г 20 ‐ 25 г
Минералы Диапазон потребления
Натрий
Калий
Фосфор
Кальций
Магний
Железо
Цинк
Вода
1000 – 3000 мг/дg
40 – 70 мг‐экв./д
5 – 10 мг/кг/дb,j,k
1400 – 1600 мг/дi
200 – 300 мг/д
≥ 10 – 18 мг/дj
15 мг/д
≤ 3000 мл/д по мере
переносимостиg
750 ‐ 1000 мг/дg
40 – 70 мг‐экв./д
8 – 17 мг/кг/дb,k
1400 – 1600 мг/дi
200 – 300 мг/д
см. текст
15 мг/д
обычно 750 ‐ 1500 мл/дg
Витамины Эти количества добавлять к рациону
Тиамин
Рибофлавин
1.5 мг/д
1.8 мг/д
1.5 мг/д
1.8 мг/д
37
Пантотеновая
кислота
Ниацин
Пиридоксин
HCl
Витамин В12
Витамин С
Фолиевая
кислота
Витамин А
Витамин D
Витамин Е
Витамин К
5 мг/д
20 мг/д
15 мг/д
3 мкг/д
60 мг/д
1 – 10 мг/д
Нет добавок
см. текст
15 МЕ/д
Нетk
5 мг/д
20 мг/д
5 – 10 мг/д
3 мкг/д
60 мг/д
1 – 10 мг/дl
Нет добавок
см. текст
15 МЕ/д
Нетk
ХПД, хронический перитонеальный диализ.
a УКФ > 4 ‐ 5 мл/1.73 м2/мин и ~75 мл/1.73 м2 или ниже (см. текст).
b Белковое употребление для гемодиализных пациентов обычно
должно быть на уровне или около 1.2 г/кг/д; для ХПД‐пациентов,
которые не являются недоедающими, оно должно составлять ~ от
1.2 до 1.3 г/кг/д.
c Это включает потребление энергии из диализата у ХПД‐
пациентов.
d Относится к проценту от употребления полной энергии (пища
плюс диализат); если уровни триглицеридов заметно повышены,
то процент жиров в диете может быть увеличен до ~40% общих
калорий; в противном случае предпочтителен уровень в 30% общих
калорий
e При отсутстви гиперхолестеринемии эти пищевые рекомендации
считаются менее критическими, чем другие (см. текст).
f Это должны быть прежде всего сложные углеводы, если они
переносятся пациентом.
g Может быть выше у ХПД‐пациентов или у недиализированных
пациентов с хронической почечной недостаточностью и у
гемодиализных пациентов с большими потерями мочи.
h Часто также необходимы вещества, связывающие фосфаты
(особенно гидрохлорид севеламера).
i Для обеспечения этих уровней обычно необходимы добавки к
пищевому потреблению.
38
j 10 мг/д для мужчин и неменструирующих женщин; ≥ 18 мг/д для
менструирующих женщин; доза может быть увеличена при
терапии эритропоэтином.
k В добавках витамина K могут нуждаться пациенты, не
питающиеся и получающие антибиотики.
l Дозы необходимо определять по уровню гомоцистеина в
сыворотке и реакции на предыдущие добавки фолата.
Следование рекомендациям специализированных диет
затруднительно и напрягает большинство пациентов и их семей.
Обычно это требует от пациентов существенных изменение в
характере их поведения и заставляет прекратить многие их
ежедневные традиционные удовольствия. Пациент должен покупать
особые пищевые продукты, готовить их по специальным рецептам,
обычно воздерживаться или строго ограничивать употребление
многих любимых пищевых продуктов и зачастую есть нежелательную
для него пищу. На все это нужно время, усилия и эмоциональная
поддержка семьи или близких товарищей. Поэтому, врачу
желательно не предписывать радикальных перемен в пищевом
употреблении без четких показаний, что такие изменения могут быть
полезны для пациента. Для гарантирования успеха пищевой терапии
пациенты с почечной недостаточностью должны пройти всестороннее
обучение принципам пищевой терапии, планирования и составления
диеты, они нуждаются в непрерывной поддержке относительно
соблюдения пищевых рекомендаций. Если тщательно не
контролировать пищевое употребление, то пациенты обычно плохо
выполняют пищевые предписания. Скорее они могут есть слишком
мало определенных питательных веществ, чем слишком много.
ТАБЛИЦА 94.5. РЕКОМЕНДОВАННЫЕ МЕРЫ ДЛЯ
КОНТРОЛИРОВАНИЯ ПИЩЕВОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ,
ПОДВЕРГАЮЩИХСЯ ДИАЛИЗУ
КАТЕГОРИЯ ИЗМЕРЕНИЕ МИНИМАЛЬН
АЯ ЧАСТОТА
МЕРОПРИЯТИ
Я
I Мероприятия, Преддиализный или Ежемесячно
39
которые должны
быть проведены
обычно для всех
пациентов
стабилизированный
альбумин сыворотки
% обычной после диализа
(ПГД) или после дренажа
(ХПД) массы тела
% стандартной (по
НОПЗП II) массы тела
Субъективная общая
оценка
Пищевое интервью и/или
дневник
ПОА
Ежемесячно
Каждые 4 мес
Каждые 6 мес
Каждые 6 мес
Ежемесячно
ПГД; каждые 3 ‐
4 мес ХПД
II Меры, которые
могут быть полезны
для подтверждения
или расширения
данных,
полученных по
мероприятиям в
категории I
Преддиализный или
стабилизированный
преальбумин сыворотки
Толщина кожной складки
Площадь мышцы
середины руки,
окружность или диаметр
Двухэнергетическая
рентгеновская
абсорбциометрия
по мере
необходимости
по мере
необходимости
по мере
необходимости
по мере
необходимости
III Клинически
полезные
мероприятия, если
можно
предположить
необходимость
более строгой
проверки белково‐
энергетического
пищевого статуса
Преддиализный или
стабилизированный
креатинин сыворотки
Азот мочевины
Холестерин
Индекс креатинина
по мере
необходимости
по мере
необходимости
по мере
необходимости
ХПД, хронический перитонеальный диализ; ПГД,
поддерживающий гемодиализ; ПОА, чистый белковый эквивалент
появления общего азота; НОПЗП II ‐ Национальный опрос
проверки здоровья и питания II.
40
Данные из Руководства по клинической практике питания при
хронической почечной недостаточности Национального фонда
почек DOQI. Am J Kidney Dis 2000; 35 [Дополн 2]:1S ‐ 140S, с
разрешения авторов.
Командный подход к пищевому лечению может улучшить
соблюдение рекомендаций по специальной диете. Команда должна
включить врача, диетолога, близких членов семьи, медсестер и, если
возможно, психологов или социальных работников. Планы диеты
должны разрабатываться индивидуально, исходя из вкусов пациента.
Проблемно‐ориентированный подход, нацеленный на внутреннее
согласие пациента на изменение пищевого статуса, может быть очень
эффективен (193). При каждом посещении врач должен
контролировать пищевое потребление и обсуждать результаты с
пациентом. Врач должен поддерживать усилия диетолога по
обучению и его рекомендации пациенту для того, чтобы добиться
соблюдения изменений рациона. Семья пациента и его близкие могут
оказать моральную поддержку пациенту и помочь ему с
приобретением и приготовлением пищевых продуктов. Чтобы
добиться соблюдения указаний по диете, вся команда медиков должна
вести себя энергично, позитивно и доброжелательно. Исследования
показывают, что описанные методики могут побудить многих
пациентов к достижению приемлемого уровня соблюдения пищевых
рекомендаций (221).
Пациенты с запущенной почечной недостаточностью находятся в
группе особого риска по неадекватному потреблению энергии.
Поскольку предписываемые диеты зачастую характеризуются крайне
низким содержанием некоторых питательных веществ, таких как
белок, и высоким содержанием других, таких как источники энергии,
нередко развивается недоедание, поэтому важно периодически
оценивать адекватность диеты и пищевой статус пациента. Такая
оценка должна включать оценку белково‐энергетического состояния
питания, метаболизма минералов и костной ткани, статуса
паращитовидной железы, денситометрию костей, оценку факторов
риска для сердечно‐сосудистой болезни (например, липидный
профиль сыворотки, уровни гомоцистеина и С‐реактивного белка), а
также экскрецию альбумина в моче, включая наличие
микроальбуминурии. В Таблице 94.5 показаны рекомендации
41
Руководства по клинической практике питания при хронической
почечной недостаточности Национального фонда почек DOQI для
оценки пищевого статуса у пациентов, подвергающихся ПД.
Для выполнения антропометрических измерений лучше всего
подходит квалификация диетолога. Если у пациента ХПБ от 3 до 5
стадии, то для поддержки его хорошего настроя на диету и для
мониторинга нарушений жидкости и электролитов, а также
клинического и пищевого статуса, зачастую желательно врачу и
диетологу встречаться с пациентом ежемесячно. Пациенты с медленно
прогрессирующей легкой или умеренной почечной
недостаточностью, в определенных обстоятельствах, могут встречаться
с врачом и диетологом реже.
Недавние кросс‐секционные исследования показывают, что
употребление пищевого белка и энергии начинает падать, и что
белково‐энергетический пищевой статус начинает ухудшаться, если
УКФ уменьшается примерно до половины нормального уровня (<50 ‐
55 мл/минуту) (223). Снижение пищевого статуса происходит
постепенно и обычно бывает легкой или умеренной формы, пока нет
сильного падения УКФ до уровня менее 10 мл/минуту, при котором
пациенту назначают терапию ПД (156, 174, 223, 224). Хотя состояние
питания может улучшаться в течение первых нескольких месяцев
терапии диализом (225), но белково‐энергетический пищевой статус
при начале хронического лечения диализом, по‐видимому, является
хорошим прогностическим показателем и состояния питания спустя 2
‐ 3 года, и продолжительности жизни (156, 226). Следовательно,
необходимо предпринимать особые усилия для предотвращения
недоедания, если пациент приближается ко времени, когда должен
быть назначен диализ, а также в течение первых нескольких недель
терапии хроническим диализом. Такие усилия должны быть
направлены на поддержку хорошего пищевого потребления в течение
этого периода, быстрого назначение терапии для возникающих
болезней, а также на поддержку хорошего пищевого потребления во
время их протекания.
Появление азота мочевины и соотношение в сыворотке азота
мочевины к креатинину
42
Контроль потребления белков является основой пищевого лечения
пациентов с острой почечной недостаточностью или ХПН.
Следовательно, нужно точно контролировать потребление азота. К
счастью, для большинства пациентов это вполне возможно. Для
сохранения азотистого баланса общее выделение азота у пациента
должно составлять количество, равное потреблению азота минус
приблизительно 0.5 г азота/день на неизмеримые потери вследствие
роста кожи, волос и ногтей, а также из‐за потения, дыхания,
газообразования и отбора проб крови (227). В клинических целях
немного положительный или отрицательный баланс существенно не
влияет на использование выделения азота для оценки его
потребления. Если у пациента резко положительный или
отрицательный баланс, как при беременности или тяжелой
инфекции, то выделение азота, возможно, не отражает его
потребление. Однако, обычно врач легко определяет, находится ли
пациент в состоянии резко положительного или отрицательного
баланса, и отражает ли выделение азота его потребление.
Измерение общего выделения азота является слишком трудным и
дорогостоящим для широкого применения в клинических целях.
Однако, поскольку мочевина является главным азотным продуктом
разложения белков и аминокислот, то можно использовать ПАМ для
оценки общего выделения азота и, следовательно, азотного
потребления (228, 229, 230). ПАМ относится к количеству мочевины,
которая появляется или накапливается в жидкостях организма и во
всех его выделениях, таких как моча, диализат и дренаж фистулы.
Вместо слов производство или генерация мочевины используется термин
ПАМ, потому что некоторая часть мочевины разлагается в желудочно‐
кишечном тракте; аммиак, высвобождаемый там из мочевины, в
значительной степени транспортируется в печень и превращается
снова в мочевину (231, 232). Таким образом, кишечно‐печеночный
цикл образования мочевины оказывает минимальное влияние на
баланс мочевины или всего азота, и этот цикл можно игнорировать, не
ухудшая способность точно оценивать по ПАМ общее выделение
азота или его употребление. Кроме того, рециркуляцию мочевины
нельзя измерить без дорогостоящих и отнимающих много времени
изотопных исследований.
ПАМ рассчитывается следующим образом.
Уравнение 1:
43
Уравнение 2:
(АМСf ‐ АМСi, г/л/день) Х МТi (кг) Х (0.60 л/кг) + (МТf ‐ МТi, кг/день) Х
АМСf (г/л) Х (1.0 л/кг),
где i и f означают начальные и конечные значения за период
измерения, АМС ‐ азот мочевины сыворотки (граммы на литр), МТ ‐
масса тела (килограммы), 0.60 ‐ оценка водной доли массы тела, а 1.0 ‐
долевое распределение мочевины в прибавке или потере веса (т.е., 100
%).
Предполагаемая доля водной массы тела может быть увеличена у
пациентов с отеками или худощавых, и уменьшена у людей тучных
или очень молодых. Как предполагается, изменения в весе тела за
период 1‐3 дней измерений ПАМ целиком объясняются результатом
изменений в воде организма. У пациентов, подвергающихся
гемодиализу, концентрация мочевины в диализате низкая и точные
измерения затруднены, поэтому ПАМ можно рассчитать за период
интервала между процедурами диализа, а затем нормализовать к 24
часам. Поскольку у многих пациентов, подвергающиеся диализу,
небольшая или отсутствующая мочевая экскреция, то уравнение для
вычисления их ПАМ за период интервала между процедурами
диализа часто можно упростить до Уравнения 2.
В наших метаболических исследованиях зависимость между ПАМ и
появлением общего азота (выделением) у хронически уремических
пациентов, не подвергающихся диализу, выглядит следующим
образом (230).
Уравнение 3:
Появление общего азота (г/день) = 1.19 ПАМ (г/день) + 1.27
44
Если у пациента более или менее нейтральный азотистый баланс, то
ПАМ также тесно коррелирует с потреблением азота. Уравнение 4
описывает наблюдавшиеся нами зависимости между ПАМ и
употреблением пищевого азота у клинически стабильных
недиализированных хронически уремических пациентов с
нейтральным белковым балансом.
Уравнение 4:
Потребление пищевого азота (г/день) = 1.20 ПАМ (г/день) + 1.74
Если умножить уравнение 3 на 6.25, то общее выделение азота
превратится в чистое расщепление белков (г/день), то есть, мы
получим разницу между абсолютной скоростью расщепления белков
и их синтезом за период обследования. Если умножить на 6.25
уравнение 4, то употребление пищевого азота превратится в
употребление пищевых белков (граммы/день). Когда известно и
азотное употребление, и ПАМ, то азотистый баланс можно рассчитать
по разнице между потреблением и выделением азота, оцененной по
ПАМ. Если обмен веществ у пациента носит заметно анаболический
характер, как при беременности, особенно в ее поздних стадиях, то
Уравнение 4 недооценит азотное употребление. Для пациентов с
большими белковыми потерями, как при нефротическом синдроме
или перитонеальном диализе, или у ацидемических пациентов с
почечной функцией, достаточной для выделения большого количества
аммония, Уравнения 3 и 4 недооценят и выделение, и употребление
азота. В большинстве обстоятельств, однако, эти условия отсутствуют,
и ПАМ является мощным инструментом для контролирования
азотного выделения и употребления или оценки баланса. Марони
(Maroni) с коллегами и другие исследователи описывали аналогичные
методики для контролирования этих параметров (228, 229).
Зависимости между ПАМ, появлением общего азота и
употреблением пищевого азота у пациентов, подвергающихся
хроническому перитонеальному диализу в амбулаторных условиях,
показаны в Уравнениях 5 и 6 (230). Другие исследователи описывают
довольно похожие уравнения (233). Поскольку белковые потери в
перитонеальном диализате в некоторых уравнениях варьируются, то в
уравнение добавлен независимый член, отвечающий за ежедневные
потери азота с белком в перитонеальном диализате. Как показано
45
ранее, умножение этих уравнений на 6.25 дает чистое белковое
выделение (граммы/день) или, у клинически стабильных пациентов с
приблизительно нейтральным белковым балансом, употребление
пищевых белков (граммы/день).
Уравнение 5:
Уравнение 6:
Употребление пищевого азота (г/день) = 0.97 ПАМ + 6.80
ПАМ (называемое также Gu) можно рассчитать у гемодиализных
пациентов путем моделирования кинетики мочевины (228, 234). Эта
методика в значительной степени опирается на такие параметры, как
преддиализный и постдиализный АМС, массу тела, характеристики
диализного клиренса мочевины, тока крови, тока диализата и
продолжительность диализной терапии. Зависимости между ПАМ,
чистым разложением белков и употреблением пищевых белков у
ПГД‐пациентов описываются в других исследованиях (230, 234).
Чистое разложение белков у диализных пациентов, нормализованное
к массе тела, обычно упоминается как скорость катаболизма белков
(СКБ) или общепринятый у нас термин: белковый эквивалент
появления общего азота (ПОА) (235). Критический анализ точности и
воспроизводимости этих расчетов представлен в других источниках
(230, 234). Часто сообщали, что СКБ или ПОА обращается к чистому
разложению общего белка организма, а эта величина недооценивает
общее употребление белков (сравните Уравнения 3 и 4 с Уравнениями
5 и 6).
Отношение АМС к креатинину сыворотки также тесно коррелирует
с употреблением пищевого белка или аминокислот у хронически
уремических пациентов, не подвергающихся диализному лечению. У
таких пациентов эту зависимость можно использовать для оценки
ежедневного потребления за последние дни. Хотя это соотношение не
столь точное, как ПАМ, и зависит от определенных клинических
факторов (236), оно легкое и недорогое для измерения.
Пищевые рекомендации
46
Для обсуждения пищевых рекомендаций в этой главе под массой
тела мы понимаем стандартную (нормальную) массу тела по
формулировке Национального опроса проверки здоровья и питания
(237). Исключение составляют люди, которые являются тучными
(например, > 115% стандартной массы тела), и те, кто весит заметно
ниже нормы (например, <90% стандартной массы тела). Для этих
пациентов вместо термина масса тела можно использовать понятие
приведенная фактическая масса тела (в следующем уравнении
обозначена как фМТ) для (238). Похоже, что популярность понятия
приведенная фактическая масса тела растет, но оно пока еще не
подтверждено экспериментальными данными. Приведенная
фактическая масса тела, модифицированная в сообщении
Американской диетической ассоциации (238), рассчитывается
следующим образом:
Потребление белков
Если уровень клубочковой фильтрации выше 70 мл/1.73 м2/минута.
Фактически нет никаких данных по оптимальному потреблению
пищевого белка и фосфора для пациентов с хронической почечной
болезнью и легким ухудшением почечной функции. В настоящее
время, мы обычно не ограничиваем потребление белков пациентам с
УКФ выше 70 мл/1.73 м2/минута, кроме доз от 0.80 до 1.0 г/кг на массы
тела/день, если почечная функция заметно не уменьшается. Лечение
пациента в последнем случае приведено в следующем параграфе.
Если уровень клубочковой фильтрации от 25 до 70 мл/1.73 м2/минута.
Исследования, включая мета‐анализы (см. ранее), показывающие,
что диеты с низким белком и фосфором могут замедлять
необходимость хронического диализа, диализа или трансплантации
почки, должны быть подтверждены, потому что пока еще нет
уверенности в эффективности этих диет у пациентов, получающих
препараты ИАПФ и/или БРА. Это все нужно объяснить пациенту, но
необходимо подчеркнуть, что независимо от того, ограничивается
47
потребление белка или нет, нельзя игнорировать многие другие
аспекты пищевой терапии. Если пациент соглашается на применение
пищевой терапии, то ему предлагается диета, обеспечивающая 0.60 г
белка/кг/день, из которых, по крайней мере, 35 г/кг/день являются
белками высокой биологической ценности, гарантирующими
достаточное употребление незаменимых аминокислот. Это количество
белка должно быть достаточным для поддержки нейтрального или
положительного азотистого баланса (229, 230, 239, 240), и для многих
пациентов такая диета не должна оказаться чрезмерно
обременительной. Если же такая диета слишком трудна для
соблюдения или, если у пациента на такой диете не поддерживается
адекватное энергетическое употребление, то потребление белков
можно увеличить до 0.75 г/кг/день.
Если уровень клубочковой фильтрации ниже 25 мл/1.73 м2/минута при
отсутствии диализа.
На этом уровне почечной недостаточности потенциальные
преимущества использования низко‐белковых низко‐фосфорных диет
становятся очень убедительными. Во‐первых, при этой степени
почечной недостаточности в больших количествах начинают
накапливаться потенциально токсические продукты азотистого
обмена. НБД приводит к образованию меньшего количества
потенциально токсических азотных метаболитов. Во‐вторых,
поскольку НБД обычно содержит меньше фосфора и калия, то
употребление этих минералов при этой диете может быть легче
снижено (см. дальнейшие разделы по рекомендациям употребления
фосфора и калия). В‐третьих, некоторые пациенты с хронической
почечной недостаточностью употребляют скорее слишком мало
белков, а не слишком много. Определенное обучение и поддержка
при соблюдении предписанной диеты могут увеличить вероятность
того, что пациент не будет употреблять недостаточное количество
белков. Рекомендации по употреблению белков для таких пациентов
описаны в предыдущем параграфе (см. Таблицу 94.4).
Из‐за отсутствия доказательств по результатам Исследования МДПБ
того, что очень НБД с добавками кетокислот‐аминокислот замедляют
скорость прогрессирования почечной недостаточности, и с учетом
возможной небезопасности таких диет (см. ранее) (113), они не
48
рекомендуются. Кроме того, в настоящее время в Соединенных
Штатах нет коммерчески доступных добавок с кетокислотными
формами незаменимых аминокислот. Поскольку опыт исследований
по оценке потенциала очень НБД с добавками незаменимых
аминокислот по замедлению прогрессирования или по их
безопасности недостаточен, то эти диеты в настоящее время не
рекомендуются.
Если уровень клубочковой фильтрации падает ниже приблизительно
5 мл/1.73 м2/минута.
Нет никаких доказательств, что режим питания у пациентов с низко‐
азотными диетами аналогичен пациентам с регулярным диализом и
более высоким потреблением белков. Поскольку у пациентов с такими
низкими уровнями УКФ может быть высокий риск недоедания и
долговременных осложнений уремической токсичности (156, 174, 223,
224), то рекомендуется, чтобы в это время продолжалось лечение ПД
или рассмотрение возможности почечной трансплантации. Если у
пациентов с более высоким УКФ (≤20 мл/минута) не поддерживается
энергетическое употребление, достаточно высокое для сохранения их
массы тела, и нет никакой другой идентифицируемой причины для
потери веса, то нужно рассмотреть вопрос о терапии хроническим
диализом и при этих более высоких уровнях почечной функции (241).
Это особенно важно, потому что признаки БЭН при начале терапии
ПД являются показателем более высокой летальности.
Нефротический синдром.
Есть доказательства того, что достаточно НБД (например, 0.80 г
белка/кг/день) может замедлять прогрессирование почечной
недостаточности, вызывать уменьшение экскреции белка в моче и
поддерживать или фактически немного увеличивать уровни
альбумина сыворотки (122, 123, 242). Это приводит к рекомендациям
для снижения потребления пищевых белков нефротическим
пациентам. Вегетарианская, на основе сои, НБД также уменьшает
протеинурию и уровни липидов сыворотки у нефротических
пациентов (105, 106, 107). Пока не доступна более подробная
информация, рекомендуется пациентам с нефротическим синдромом
49
назначать диету, содержащую приблизительно 0.70 г белка/кг/день и
дополнительно 1.0 г/день белка с высокой биологической ценностью
для каждого грамма мочевого белка, теряемого ежедневно выше
порога 5.0 г/день. ИАПФ и БРА снижают протеинурию (121), кровяное
давление, замедляют прогрессирование почечной недостаточности,
могут защищать против атеросклероза, и, поэтому, они
предпочтительны для лечения гипертонии у этих пациентов (81, 82,
83, 84). НБД в сочетании с ИАПФ и БРА могут дальше снижать
протеинурию. Антагонисты рецептора альдостерона могут также
снижать протеинурию (89), но при использовании ИАПФ, БРА и
антагонистов рецептора альдостерона необходимо тщательно
контролировать калий сыворотки, потому что каждый из этих трех
классов препаратов может снижать экскрецию калия с мочой и
вызывать опасную гиперкалиемию. Пациентам с нефротическим
синдромом нужно давать мультивитамины, включая добавки
витамина D, а также необходимо отслеживать истощение белков и
связанных с белками питательных веществ, включая аналоги витамина
D и микроэлементы.
Терапия поддерживающим диализом.
Хотя проводится немного исследований потребностей в пищевых
белках у ПГД‐пациентов (243, 244), представляется очевидным, что у
таких пациентов повышены белковые потребности из‐за удаления
аминокислот и пептидов во время процедур диализа (179, 180, 181), а
также, вероятно, из‐за других метаболических нарушений, таких как
воспаление, активация комплемента и другие катаболические
стимулы гемодиализа (186, 242). Исходя из имеющихся результатов
исследований азотистого баланса и клинического контроля
амбулаторных больных, Руководство по клинической практике
Национального фонда почек KDOQI, обычно рекомендуют ПГД‐
пациентам употреблять 1.1 ‐ 1.2 г белка/кг/день (см. Таблицу 94.4) (241).
ХПД‐пациенты теряют каждый день около 9 г белка с диализатом,
небольшое количество пептидов и приблизительно 2.5 ‐ 4.0 г/день
аминокислот, а также подвергаются воспалительным и другим
метаболическим стимулам (181, 183). Исходя из результатов
исследований азотистого баланса, в Руководстве Национального
фонда почек KDOQI рекомендуется назначать ХПД‐пациентам 1.2 ‐ 1.3
50
г белка/кг/день (241, 245). ХПД‐пациентам с истощенным белком
можно назначать 1.5 г белка/кг/день (216). По крайней мере, 50%
ежедневного потребления белков всех ПД‐пациентов должно обладать
высокой биологической ценностью.
Некоторые врачи полагают, что пациенты, подвергающиеся ПГД
или ХПД, могут поддерживать белковую массу своего организма с
более низким потреблением пищевого белка (например, ∼ 0.9 г
белка/кг/день). Вышеизложенные рекомендации, хотя и базировались
на относительно небольшом количестве исследований, были
разработаны для поддержки хорошего белкового питания для
большинства (т.е., ∼ 97%) ПД‐пациентов. Эти доводы соответствуют
обсуждению, использованному Всемирной организацией
здравоохранения для определения рекомендаций по потреблению
пищевых белков физиологически нормальными взрослыми людьми
(246). Следовательно, хотя некоторые пациенты и могут поддерживать
хорошее белковое питание с более низким ежедневным потреблением
белков, но нет никакой известной методики для определения того,
какие именно пациенты могут поддерживать азотистый баланс на
этих низкобелковых диетах. Из‐за высокой частоты белкового
недоедания у этих пациентов (155, 156, 157, 158, 159, 160, 161, 162, 163,
164, 167, 193) мы полагаем назначать более высокое потребление
белков, рекомендованное в этой главе.
Энергия
Исследования на недиализированных пациентах с ХПН и ПГД‐
пациентах показывают, что энергетические расходы у них нормальны
или почти нормальны, если пациенты лежат в кровати, сидят, после
употребления обычной пищи, а также при выполнении определенных
физических упражнений (247, 248, 249). Исследования азотистого
баланса на недиализированных пациентах с ХПБ 4 и 5 стадии, которые
употребляют диеты, обеспечивающие 0.55 ‐ 0.60 г белка/кг/день и 15,
25, 35 или 45 ккал/кг/день, показывают, что энергетическое
употребление, необходимое для гарантирования нейтрального или
положительного азотистого баланса, составляет приблизительно 35
ккал/кг/день (247). Аналогичные результаты были получены в
исследованиях азотистого баланса ПГД‐пациентов, употреблявших 1.1
г белка на кг/день и 25, 35 или 45 ккал/кг/день (250). Однако,
51
фактически в каждом обзоре употребления энергии
недиализированными пациентами с ХПБ 4 или 5 стадии и
пациентами, подвергающимися ПГД или ХПД, подчеркивается, что, в
среднем, пищевое употребление у них обычно ниже этого уровня и, в
основном, меньше 30 ккал/кг ежедневно (251, 252, 253, 254, 255).
Наблюдение уменьшения жира в организме недиализированных
пациентов с ХПН и ПГД‐пациентов, которое является одним из самых
заметных изменений в их состоянии питания, поддерживает мнение о
том, что этим пациентам требуется большее количество энергии, чем
они обычно употребляют (251, 253, 254, 255). Напротив, у лечащихся
ХПД‐пациентов не редкостью является прибавка жира, вероятно, из‐за
дополнительного потребления энергии от глюкозы, абсорбируемой
из диализата брюшной полостью.
В Руководстве Национального фонда почек KDOQI рекомендуется
пациентам младше 60 лет, подвергающимся ПГД и ХПД, принимать,
по крайней мере, 35 ккал/кг/день, а пациентам 60 лет или старше ‐ 30
ккал/кг/день (241). То же самое потребление энергии, с поправкой на
возраст, рекомендуется пациентам с уровнями УКФ ниже 50
мл/мин/1.73м². Тучных пациентов с массой тела без отёков более 120%
желательной массы тела можно лечить при более низком
потреблении калорий. Некоторые пациенты, особенно с легкой
почечной недостаточностью, и женщины молодых или средних лет,
при таком потреблении энергии могут полнеть или отказываться
употреблять рекомендованное количество калорий из опасений
ожирения. Таким пациентам может назначаться более низкое
потребление энергии.
Многие коммерчески доступные высококалорийные продукты
обладают низким содержанием белка, фосфора, натрия и калия.
Диетолог‐нефролог может рекомендовать это продукты, а также
другую низкобелковую, высококалорийную пищу, которую можно
легко приготовить дома.
Липиды и ожирение
У пациентов с ХПБ 4 и 5 стадии, а также ПГД‐ и ХПД‐пациентов,
чаще обнаруживаются повышенные уровни в сыворотке
триглицеридов, липопротеинов промежуточной плотности (ЛПП),
липопротеинов очень низкой плотности (ЛОНП) и липопротеина (a)
52
сыворотки; у пациентов с ХПН и ПГД‐пациентов зачастую низкий
уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛВП) в
сыворотке (151, 256, 257, 258, 260). У пациентов, подвергающихся ХПД,
часто наблюдаются более высокие уровни в сыворотке общего
холестерина, триглицеридов, холестерина ЛНП и аполипопротеина B,
чем у пациентов, принимающих процедуры ПГД (261, 262).
Происходят также качественные изменения концентраций
аполипопротеинов; в том числе увеличение малых плотных ЛНП
(263).
Главной метаболической аномалией у пациентов с ХПН и ПД‐
пациентов является снижение скорости катаболизма липопротеинов,
богатых триглицеридами. Это снижение скорости катаболизма
приводит к увеличению количеств содержащих аполипопротеин B,
богатых триглицеридами липопротеинов в ЛПП и ЛОНП и снижению
концентраций ЛВП. Ключевое изменение уровней аполипопротеинов,
по‐видимому, заключается в уменьшени соотношения апопротеина A‐
1 к апопротеину С‐III (264).
Кроме того, поскольку диеты для пациентов с ХПБ обычно
ограничены в белках, натрии, калии и воде, то может быть
затруднительной поставка адекватного количества энергии, не
прибегая к большому употреблению очищенного сахара, что может
увеличивать производство триглицеридов. Снижаются также
активности плазменной и печеночной липопротеинлипазы и
лецитин‐холестерин ацилтрансферазы (265). Более того, иногда может
наблюдаться ухудшение действия карнитина (266, 267).
У пациентов с нефротическим синдромом обычно отмечается
гипертриглицеридемия с повышением в сыворотке общего
холестерина и холестерина ЛНП. Увеличиваются ЛНП, ЛПП, ЛОНП и
липопротеин (a) (268), а ЛВП в сыворотке обычно понижен.
Повышены в сыворотке фосфолипиды и апопротеины B, С‐II, С‐III и E,
тогда как апопротеины А‐I и А‐II находятся на нормальном уровне
(269). Увеличенный уровень холестерина в сыворотке вызван
повышенным печеночным синтезом липопротеинов и холестерина и
снижением активности рецепторов ЛНП, что играет важную роль в
клиренсе ЛПП. Эти изменения стимулируются потерями альбумина с
мочой. Снижение активности липопротеинлипазы вносит свой вклад
в повышение в сыворотке уровней триглицеридов. В плазме повышен
белок перемещения эфира холестерина, а катаболизм
53
аполипопротеина ЛНП уменьшается, по крайней мере, более
типичным образом через рецепторные пути.
Реципиенты почечных трансплантатов могут проявлять
гиперлипидемию типа IIb с высоким общим холестерином сыворотки
и холестерином ЛНП. Липопротеины ЛНП и ЛПП повышены. Также
часто после пересадки почки присутствует гиперлипидемия типа II‐a
и типа IV, особенно если сохраняется почечная недостаточность (270,
271, 272). В высокую частоту нарушений липидного профиля
сыворотки у реципиентов почечных трансплантаций могут вносить
свой вклад и другие факторы, часто отмечающиеся после пересадки
почек, среди них такие, как медикаментозная терапия
(глюкокортикоиды, циклоспорин, сиролимус, такролимус, диуретики,
гипотензивные средства), почечная недостаточность,
гиперинсулинемия натощак и ожирение.
Поскольку эти отклонения липидов и аполипопротеинов могут
вносить свой вклад в повышение частоты атеросклероза и сердечно‐
сосудистой болезни у пациентов с ХПН, у ПД‐пациентов, а также у
реципиентов почечных трансплантатов, то уделяется большое
внимание сокращению холестерина и триглицеридов сыворотки и
увеличению холестерина ЛВП. В настоящее время мы рекомендуем
пищевые планы, основанные на диете Национальной программы
обучения по холестерину, которая называется Терапевтическим
изменением образа жизни (ТИОЖ), для пациентов с ХПН, для ПГД‐ и
ХПД‐пациентов, пациентов с нефротическим синдромом и
реципиентов почечных трансплантатов, особенно если их уровни ЛНП
сыворотки более 100 мг/дл. Поскольку у всех этих пациентов
отмечается высокий риск сердечно‐сосудистой, церебро‐васкулярной
и периферической сосудистой болезни, мы предпочитаем
устанавливать целевое значение холестерина ЛНП в 70 мг/дл.
Диета ТИОЖ обеспечивает следующее потребление (273): жиры не
более 25 ‐ 35% от общих калорий, при этом полиненасыщенные
жирные кислоты обеспечивают поставку до 10% общих калорий,
мононенасыщенные жирные кислоты до 20% общих калорий,
насыщенные жирные кислоты менее 7% общих калорий, а
содержание холестерина ‐ 200 мг/день или ниже. Потребление
углеводов должно составлять 50 ‐ 60% общих калорий и
формироваться преимущественно из пищевых продуктов, богатых
сложными углеводами. Потребление волокон должно составлять 20 ‐
54
30 г/день (273). Мы лечим гипертриглицеридемию дальнейшей
модификацией рациона или фармакологическим путем, если уровни
триглицеридов сыворотки находятся на уровне приблизительно 400
мг/дл и больше. При этой диете необходимо отслеживать
употребление энергии, чтобы не допускать его снижения, но
пациенты побуждаются контролировать потребление калорий, чтобы
не стать слишком тучными или страдающими ожирением (т.е., ИМТ >
28 кг/м2).
Самой мощной терапией, снижающей холестерин ЛНП, является
прием гидроксиметилглутарата кофермента А (т.е., статинов) (274).
Эти препараты часто снижают холестерин ЛНП на целых 35%, а
некоторые статины повышают холестерин ЛВП сыворотки примерно
на 2 ‐ 4 мг/дл. Статины, по‐видимому, также защищают сосудистую
сеть своими противовоспалительными свойствами. Хотя статины
могут вызывать некоторые серьезные побочные эффекты, включая
изменение тестов функции печени и потенциально тяжелую
миопатию, этот класс медикаментов обычно так хорошо переносится,
что для многих нефрологов эти средства стали самыми популярными.
Однако, результаты недавнего рандомизированного проспективного
контролируемого исследования на диабетических ПГД‐пациентах не
смогли продемонстрировать преимущество приема статинов в плане
нежелательных сердечно‐сосудистых явлений или выживания (275).
Несколько исследователей сообщали, что триглицериды сыворотки
могут уменьшаться, если гипертриглицеридемические пациенты,
подвергающиеся диализу, принимают L‐карнитин, соединение,
уровень которого зачастую понижен в их плазме и, возможно, в
мышцах (см. позже) (276, 277). Однако, другие исследователи не
подтвердили этот эффект (278, 279). Фиброевые кислоты (например,
гемфиброзил) также понижают уровни триглицерида сыворотки у
уремических пациентов, но вследствие измененной фармакокинетики
этого препарата при почечной недостаточности слишком высок риск
развития миопатии или других токсических эффектов (280). Можно
также попробовать прием ω‐3 жирных кислот, таких как
содержащиеся в рыбьем жире эйкозапентаеновая и докозагексаеновая
кислоты, которые снижают уровни триглицеридов и общего
холестерина сыворотки, а также фосфолипидов (281). Рыбий жир
также снижает агрегацию тромбоцитов и проявляет
противовоспалительные эффекты (281). Есть некоторые признаки,
55
предполагающие, что ω‐3 жирные кислоты или рыбий жир могут
замедлять прогрессирование ХПН, особенно если она вызвана
иммуноглобулин А‐нефропaтией (282). Употребление
активированного угля может понижать холестерин и триглицериды
сыворотки у хронически уремических крыс (283).
Если уровни триглицеридов сыворотки существенно увеличены, то
необходимо измерить карнитин сыворотки. Если карнитин сыворотки
низкий, то недиализированным пациентам с ХПН и ПД‐пациентам
можно принимать перорально 0.5 ‐ 1.0 г/день. В отличие от этого,
пациентам, подвергающимся гемодиализу, можно давать L‐карнитин,
1.5 г перорально или внутривенно, в конце каждой процедуры
диализа. При тяжелой гипертриглицеридемии можно попробовать
добавки рыбьего жира (284).
Нет какого‐либо определенного лечения при низких концентрациях
ЛВП в сыворотке для уремических пациентов, хотя небольшое
количество алкоголя (например, одно фужер красного вина/день) и
физические упражнения могут увеличить эти уровни (249). В
настоящее время проходит клинические исследования торцетрапиб,
мощный ингибитор белка переноса эфира холестерина, который
увеличивает холестерин ЛВП в сыворотке (285). Как уже показано,
тогда как подвергающиеся гемодиализу пациенты довольно редко
существенно прибавляют в количестве жира в организме, пациенты,
подвергающиеся ХПД, обычно чрезмерно прибавляют в жире
организма, вероятно, из‐за дополнительных 400 ‐ 700 ккал, которые
они получают с глюкозой, абсорбированной из диализата.
Фактически нет каких‐либо долговременных данных о влиянии
потребления пищевых жиров и углеводов, ожирения или изменений
липидных уровней в сыворотке на течение болезни у пациентов со
специфическими почечными болезнями, нефротическим синдромом,
почечной недостаточностью или после пересадки почки. Приводимые
здесь рекомендации в значительной степени основаны на данных,
полученных на популяции людей, не имеющих почечной болезни, на
выявлении того, что у пациентов с почечной болезнью или почечной
недостаточностью проявляется высокая частота патологических
уровней липидов и липопротеинов сыворотки и атеросклеротической
болезни сосудов, а также на результатах исследований на животных с
почечной болезнью, которые показывают, что, как уже обсуждалось,
высокое потребление липидов или повышенные уровни
56
липопротеинов могут ускорить прогрессирование почечной
недостаточности.
Карнитин
L‐карнитин является незаменимым питательным веществом,
которое и синтезируется в организме, и употребляется с продуктами.
Карнитин облегчает перемещение длинноцепочечных (> 10 атомов
углерода) жирных кислот в митохондрии и, вероятно, в другие
клеточные структуры (286). Поскольку жирные кислоты являются
главным источником топлива для скелетных и миокардиальных мышц
в состоянии покоя и при легких или умеренных упражнениях, то этот
процесс считается необходимым для нормального функционирования
скелетных мышц и миокарда (см. Главу 33).
У пациентов с ХПБ 4 и 5 стадий нормальный уровень в сыворотке
свободного карнитина и повышенные уровни ацилкарнитинов
(соединений карнитина с жирными кислотами) (278, 279). У ПГД‐
пациентов, особенно у тех, кто подвергается ПГД, по крайней мере, в
течение 1 года, в сыворотке низкий уровень свободного карнитина,
ацилкарнитины увеличены, а у тех, кто получает процедуры ПГД в
течение, по крайней мере, 3 ‐ 4 лет, также понижен уровень
свободного карнитина в скелетных мышцах (287, 288). Причина
низкого уровня карнитина в сыворотке и скелетных мышцах,
вероятно, прежде всего, заключается в его потере при диализе, но свой
вклад в это снижение уровней могут вносить снижение синтеза и,
возможно, уменьшение пищевого потребления карнитина (278, 279).
Предполагается, что эффективность действия карнитина может
ухудшаться при ХПН, возможно, из‐за интерференции с
повышенными концентрациями ацилкарнитинов.
Результаты клинических исследований у пациентов с ХПН
предполагают, что карнитин может улучшать способность к
физическим упражнениям, снижать связанные с диализом симптомы,
включая судороги скелетных мышц и гипотонию, улучшать общее
самочувствие, увеличивать уровни гемоглобина крови, снижать
кардиальную аритмию и улучшать сердечную функцию, увеличивать
баланс белков и, возможно, снижать воспаление (289, 290, 291, 292, 293,
294, 295, 296, 297, 298). Некоторые исследования показывают, что
карнитин снижает уровни триглицеридов сыворотки, тогда как другие
57
исследования не подтверждают это (278, 279). Многим нефрологам
результаты этих перечисленных исследований не кажутся
убедительными, частично из‐за недостаточно оптимального
экспериментального дизайна во многих из этих исследований, а с
учетом того, что многие параметры тех улучшений, о которых
сообщают, нелегко определить количественно, то понятно, что
клинические исследования приема карнитина зачастую дают
противоречивые результаты. Но, по крайней мере, L‐карнитин, по‐
видимому, является безопасным препаратом.
Пока нет более определенной информации, мы рассматриваем
возможность использования L‐карнитина для пациентов, состояние
которых удовлетворяет обоим следующим критериям: (a) утрата
функции или очень сильная слабость скелетных мышц или
кардиомиопатия, судороги скелетных мышц или гипотония при
лечении гемодиализом, тяжелое недомогание или рефрактерная
анемия на терапию эритропоэтином без видимых причин; и (b) если
предыдущие нарушения не реагируют на стандартное лечение.
Пациенту дается 3‐6‐месячный испытательный срок приема L‐
карнитина (9 месяцев для рефрактерной анемии). Если симптомы к
концу периода приема не улучшаются, то терапия карнитином
прекращается. L‐карнитин может применяться перорально,
внутривенно или в диализате. Пероральный L‐карнитин менее дорог,
но кишечная абсорбция у неуремических людей несколько
непредсказуема и не очень хорошо исследована у пациентов с ХПН.
Оптимальная доза карнитина не установлена. Карнитин можно
вливать внутривенно по 10 ‐ 20 мг/кг в конце каждой процедуры
гемодиализа три раза еженедельно или давать перорально
приблизительно по 0.50 г/день (289, 292).
Углеводы
Пациента нужно побуждать есть сложные, а не рафинированные
углеводы для снижения синтеза триглицеридов и, при
необходимости, для улучшения переносимости глюкозы.
Волокна
58
Исследования на физиологически нормальной популяции
предполагают, что высокое потребление пищевых волокон может
снизить частоту запоров, синдрома раздражительного кишечника,
дивертикулита и неоплазии толстой кишки (294). Волокна могут
улучшить переносимость глюкозы у диабетических пациентов,
включая пациентов с ХПН (295). Волокна, которые растворяются в
кишечной полости, но не абсорбируются, включают пектины,
некоторые гумми и псиллиум. Добавки растворимых пищевых
волокон могут также снижать в плазме уровни общего холестерина и
холестерина ЛНП у гиперхолестеринемических мужчин (296) и могут
уменьшить в сыворотке уровни триглицеридов натощак у
гипертриглицеридемических пациентов с сахарным диабетом (297).
Высокое употребление пищевых волокон также может снижать АМС,
уменьшая бактериальное образование аммиака в толстом кишечнике
и усиливая фекальную экскрецию азота (298). Высокое потребление
волокон может вызывать фекальные потери микроэлементов.
Пищевые продукты с высоким содержанием волокон часто содержат
много калия, фосфора и низкокачественного белка. Таким образом,
необходимо с некоторой осторожностью назначать
высоковолокнистые диеты пациентам с почечной недостаточностью.
Поскольку пациентам с почечной недостаточностью может быть
полезно употребление волокон, то мы в настоящее время
рекомендуем суммарное количество волокон в 20 ‐ 25 г/день.
Фосфор
У пациентов с ХПН, высокое употребление пищевого фосфора
может привести к высокому уровню в плазме фосфора и соединений
фосфора с кальцием с повышенным риском депонирования фосфата
кальция в мягких тканях, включая артерии (127). Кроме того,
гиперфосфатемия, понижая кальций сыворотки, является сильным
стимулом для развития гиперпаратиреоза, серьезного осложнения
ХПН, связаннного с повышением осложнений и летальности. Как уже
указывалось, исследования и на животных, и на человеке
предполагают возможность того, что низкое потребление фосфора
может снижать прогрессирование ХПН (39, 65, 67).
Оптимальное пищевое употребление фосфора для пациентов с
умеренной ХПБ (стадии 3 и 4) точно не установлено. Один подход
59
заключается в поддержании употребления пищевого фосфора
приблизительно на уровне 1000 ‐ 1200 мг/день. И для
недиализированных, и для диализированных пациентов утренние
концентрации фосфора в сыворотке натощак всегда должны
поддерживаться на уровне выше 2.7 мг/дл, но не выше 4.6 мг/дл (1).
Поскольку существует приблизительная корреляция между
содержанием белка и фосфора в диете, то легче ограничивать фосфор,
если уже снижено потребление белков.
Руководство по клинической практике для метаболизма и
заболеваний костей при хронической почечной болезни
Национального фонда почек KDOQI рекомендует пациентам с 5
стадией ХПБ (УКФ <15 мл/1.73 м2/минута или получающих ПГД)
поддерживать уровень фосфора в сыворотке между 3.5 и 5.5 мг/дл (1).
Это зачастую требует низкого употребления фосфора, около 800 ‐ 1000
мг/день, особенно если уровни фосфора в сыворотке более 4.6 мг/дл на
3 и 4 стадиях ХПБ и более 5.5 мг/дл у пациентов с почечной
недостаточностью (стадия 5). Пищевое употребление фосфора также
должно ограничиваться 800 ‐ 1000 мг/день, если уровни в плазме
интактного фосфора больше этих целевых диапазонов (см. позже).
После начала ограничения пищевого фосфора нужно ежемесячно
контролировать уровни фосфора в сыворотке, чтобы гарантировать,
что они остаются в пределах нормального диапазона. На стадии 5 ХПБ
этот уровень ограничения пищевого фосфора часто уже не
поддерживает уровень фосфора в сыворотке в пределах нормальных
рамок. Поэтому, на этой стадии также используются вещества,
связывающие фосфаты, они переводят фосфаты в недоступную для
абсорбции форму, связываясь с ними в кишечнике.
Традиционно двумя самыми распространенными в практике
соединениями, связывающими фосфаты, были карбонат алюминия и
гидроокись алюминия. Обычно требуется прием двух ‐ четырех капсул
по 500 мг три ‐ четыре раза в день. В случае необходимости можно
применять большие дозы. Поскольку существуют доказательства того,
что алюминиевые фосфат‐связывающие вещества могут вызывать
индуцированную алюминием остеомаляцию, анемию и, возможно,
деменцию, такие связывающие вещества обычно используются в
крайнем случае (299, 300).
Несколько щелочных солей кальция также связывают фосфаты. Они
включают карбонат кальция, ацетат кальция и цитрат кальция.
60
Ацетат кальция может быть немного более мощным по связыванию
фосфата в кишечнике, чем карбонат кальция, тогда как цитрат
кальция, по‐видимому, является наименее эффективным
связывающим веществом (301, 302, 303, 304). Ацетат кальция,
возможно, с большей вероятностью вызывает желудочно‐кишечный
дискомфорт (304). Пациенты не должны употреблять цитрат кальция,
если они также принимают алюминиевые связывающие вещества,
потому что цитратный анион может образовывать комплексные
соединения с алюминием и усиливать его кишечную абсорбцию (301).
Соли кальция принимаются отдельно от пищи и их нельзя
принимать, пока уровень фосфора в сыворотке не упадет до
нормального или почти нормального, чтобы избежать осаждения
фосфата кальция в мягких тканях. Таким образом,
гиперфосфатемические пациенты могут принимать другие
связывающие фосфат вещества, пока фосфор в сыворотке не упадет до
нормального или близкого к нормальному уровня, а затем их можно
заменить на ацетат кальция или карбонат кальция. Дозы кальциевых
связывающих фосфат веществ не должны привести к общему
употреблению кальция больше, чем приблизительно 1500 мг/день
(общее употребление кальция из рациона плюс связывающие
вещества, 200 мг/день), для предотвращения чрезмерного накопления
кальция в мягких тканях (1). Обычно добавки кальция состоят на 40%
из карбоната кальция, на 25% из ацетата кальция, на 21% из цитрата
кальция и на 9% из глюконата кальция.
В настоящее время доступны два других фосфат‐связывающих
вещества, не содержащие ни кальций, ни алюминий и не магний. Это
‐ севеламер HCl (305, 306) и карбонат лантана (307, 308). Севеламер HCl
часто употребляется дозами по две ‐ шесть капсул по 800 мг три или
четыре раза в день с пищей. Этот препарат обычно хорошо
переносится, хотя у некоторых пациентов развивается дискомфорт
или тошнота, а также возможен ацидоз из‐за большого содержания
соляной кислоты в этом препарате. Карбонат лантана, по‐видимому,
примерно столь же эффективен, как севеламер HCl и соли кальция в
качестве фосфат‐связывающего средства. В плазме у ПД‐пациентов,
ежедневно принимающих карбонат лантана, накапливаются
небольшие количества лантана; пока не показано, что они могут быть
вредны для пациента. Если у таких пациентов продолжается
гиперфосфатемия (фосфор в сыворотке > 5.5 мг/дл), то эти последние
61
фосфат‐связывающие вещества, возможно, следует принимать в
комбинации с кальциевыми связывающими препаратами.
Фосфат‐связывающие вещества обычно связывают только 300 ‐ 400 мг
фосфора/день, даже если их принимать в максимальных дозах. Таким
образом, использование фосфат‐связывающих веществ не отменяет
необходимости ограничения пищевого фосфора. Для пациентов с 3
или 4 стадией ХПН (т.е., УКФ между 30 и 60 мл/1.73 м2/минута) или с
более высоким УКФ и прогрессирующей потерей почечной функции
может быть назначено употребление фосфора на уровне 7 ‐ 12 мг
фосфора/кг/день при диете с 0.55‐0.60 г белка/кг/день. Многим
пациентам трудно принять даже такой уровень снижения
потребления фосфора, а дальнейшее понижение употребления
фосфора сделает диету слишком ограничительной фактически для
всех пациентов.
Кальций, витамин D и гормон паращитовидной железы
У пациентов с ХПН, включая тех, кто подвергается терапии ПД,
обычно развивается повышенная потребность в пищевом кальции,
потому что у них отмечается и дефицит витамина D, и резистентность
к действию витамина D. Эти нарушения, которые приводят к
ухудшению кишечной абсорбции кальция, сочетаются с низким
содержанием кальция в диетах уремических пациентов. Например,
диета с 40 г белка и низким фосфором, обычно обеспечивает поставку
только около 300 ‐ 400 мг кальция ежедневно. Пищевое употребление
кальция столь низко из‐за того, что многие пищевые продукты с
высоким содержанием кальция содержат и много фосфора, например
молочные продукты, и поэтому их прием ограничен для пациентов с
ХПН.
Недиализированным пациентам с 5 стадией ХПБ для нейтрального
или положительного баланса кальция обычно требуется 1200 ‐ 1600 мг
кальция/день, если они не получают добавки 1,25‐
дигидроксихолекальциферола (кальцитриола) или другого стерола
витамина D (309). Современные рекомендации заключаются в
обеспечении общего ежедневного употребления кальция (диета плюс
добавки) в 1400 ‐ 1600 мг/день. Таким образом, НБД необходимо
ежедневно подкреплять приблизительно 1000 ‐ 1400 мг элементного
кальция. Не следует начинать принимать добавки кальция, если
62
концентрация фосфора в сыворотке не лежит в нормальном
диапазоне (например, от 2.5 до < 5.5 мг/дл), для предотвращения
депонирования фосфата кальция в мягких тканях. Кроме того, важно
часто контролировать кальций в сыворотке, потому что может
развиться гиперкальциемия, особенно если фосфор в сыворотке
упадет до низких или ниже нормальных уровней. С особенной
вероятностью это может произойти, если у пациента также
отмечается гиперпаратиреоз, распространенное осложнение ХПН
(127). Пациентам, подвергающимся ПГД или перитонеальному
диализу, может потребоваться 1.0 г/день пероральных добавок
кальция даже притом, что у них происходит чистое поглощение
кальция из диализата. Добавки кальция следует употреблять в две или
три раздельные дозы каждый день. Самый легкий способ обеспечить
добавки кальция заключается в использовании кальциевых фосфат‐
связывающих веществ.
Руководство KDOQI по клинической практике для метаболизма и
заболеваний костей при хронической почечной болезни рекомендует
(1): У пациентов с 3 и 4 стадией ХПБ уровни кальция в сыворотке,
корректируемые при любом изменении уровней альбумина, должны
поддерживаться в рамках нормального диапазона для данной
лаборатории. Для 5 стадии ХПБ корректируемые уровни в сыворотке
общего кальция следует поддерживать в рамках нормального
диапазона для данной лаборатории, но ближе к нижнему пределу
нормы (8.4 ‐ 9.5 мг/дл). Как уже указывалось, общее употребление
элементного кальция для диеты и фосфат‐связывающих веществ на
основе кальция не должно превышать 2000 мг/день. Содержание
соединений кальция и фосфора в сыворотке следует поддерживать на
уровне менее 55 мг2/дл2. Этот уровень нужно достигать, прежде всего,
управляя уровнем фосфора в сыворотке в пределах целевого
диапазона, как указано ранее. Если количество скорректированного
общего кальция в сыворотке ниже нижнего предела для данной
лаборатории (< 8.4 мг/дл), то пациент должен принимать больше
кальция для увеличения уровней кальция в сыворотке, особенно если
есть клинические признаки гипокальцинемии или если уровень
интактного гормона паращитовидной железы в плазме выше целевого
диапазона для ХПБ. Корректированный альбумин сыворотки можно
рассчитать следующим образом (1):
63
Более простое уравнение, примерно такое же по точности, выглядит
следующим образом:
Как показано ранее, прием аналогов витамина D уменьшает
ежедневную потребность в кальции, усиливая его кишечную
абсорбцию. Для снижения общей ежедневной кальциевой нагрузки на
подвергающихся диализу пациентов, которые употребляют
кальциевые фосфат‐связывающие вещества, содержание кальция в
диализате часто уменьшают. В настоящее время это несколько
эффективнее при ежедневном ХПД, чем при трехразовом в неделю
ПГД. Обычно концентрация кальция в диализате у пациентов,
подвергающихся ПГД или ХПД, должна быть 2.5 мг‐экв/л.
У пациентов с ХПН вторичный гиперпаратиреоз можно лечить
аналогами витамина D. У пациентов с 5 стадией ХПБ интактный
гормон паращитовидной железы в сыворотке следует поддерживать в
пределах целевого диапазона 150 ‐ 300 пг/мл.
Если уровень в сыворотке 25‐гидроксивитамина D менее 30 нг/мл, то
следует начать добавки витамина D2 (эргокальциферол). Для
пациентов с 5 стадией ХПН терапия активным стеролом витамина D
(кальцитриол, альфакальцидол, парикальцитол или
доксеркальциферол) должна обеспечивать плазменные уровни
гормона паращитовидной железы более 300 пг/мл (1).
Недавнее ретроспективное исследование приблизительно на 60 000
пациентов, подвергающихся ПГД, показало, что лечение их аналогом
витамина D парикальцитолом связано с более низкой смертностью,
чем у пациентов, получающих вариант 1,25(OH)2 витамина D.
Недавно стали использовать добавки к терапевтическому лечению
вторичного гиперпаратиреоза у пациентов с 4 и 5 стадией ХПБ
препарата (цинакальцет), который повышает чувствительность
рецепторов кальция в паращитовидной железе, позволяя более
низким уровням кальция в сыворотке подавлять секрецию гормона
паращитовидной железы. Это средство, по‐видимому, увеличивает
способность подавлять гиперпаратиреоз у пациентов с ХПН с
64
гиперпаратиреоидной железой, чьи уровни в сыворотке кальция и
фосфора, а также соединений кальция с фосфором, находятся в
допустимом диапазоне или выше него. При гипоальбуминемии
кальций в сыворотке можно корректировать по указанному ранее
уравнению.
У пациентов, подвергающихся хроническому диализу, описан
синдром, названный болезнью апластической или гипопластической
костной ткани (127). Она характеризуется относительно низкими
концентрациями в сыворотке гормона паращитовидной железы,
уменьшением костных остеобластов и заметным снижением костного
оборота. Синдром может индуцироваться токсичностью алюминия,
но он возникает также и в отсутствии этой токсичности (127, 314, 315).
Предполагается, что причиной этого нарушения является прием
больших доз кальциевых фосфат‐связывающих веществ или витамина
D с последующим подавлением гормона паращитовидной железы
(127, 314, 316).
Магний
При ХПН чистая абсорбция из кишечника употребляемого магния
составляет приблизительно 50% (314). Абсорбированный магний
выделяется, прежде всего, почками. Следовательно, при почечной
недостаточности может возникать гипермагниемия (317). Поскольку
ограниченные диеты уремических пациентов содержат низкое
количество магния (обычно <100 ‐ 300 мг/день для диеты в 40 г белка),
то уровни магния в их сыворотке обычно нормальные или лишь
немного увеличенные, пока эти пациенты не употребляют вещества с
высоким содержанием магния, такие как магний‐содержащие
антациды и слабительные (309, 317). Недиализированным хронически
уремическим пациентам требуется приблизительно 200 мг
магния/день для поддержки нейтрального баланса (309). Оптимальное
потребление пищевого магния для пациентов, подвергающихся
хроническому диализу, до конца не определено. Оно зависит от
уровня магния в диализате; при современных концентрациях магния в
составах диализатов, оптимальное потребление магния, вероятно,
составляет примерно 200 ‐ 250 мг/день.
65
Натрий и вода
Натрий свободно фильтруется почечным клубочком. В нормальной
почке почечные трубочки повторно абсорбируют заметно больше 99%
отфильтрованного натрия. По мере прогрессирования почечной
недостаточности и УКФ, и доля тубулярной реабсорбции натрия
неуклонно падают. Таким образом, многие пациенты с почечной
недостаточностью способны поддерживать баланс натрия при
нормальном употреблении соли. Обычно только около 1 ‐ 3 мг‐
экв/день натрия выделяются с калом, а у непотеющего человека лишь
несколько миллиграмм‐эквивалентов/день натрия теряются через
кожу. Несмотря на адаптивное снижение почечной тубулярной
реабсорбции натрия, при наступлении ТСПБ пациенты могут
утратить способность экскретировать употребляемое количество
натрия, у них могут развиться отёк, гипертония или застойная
сердечная недостаточность. Этот синдром возникает с особенной
вероятностью, если УКФ менее 4 ‐ 10 мл/минуту. Когда почечная
недостаточность осложняется застойной сердечной недостаточностью,
нефротическим синдромом или запущенной болезнью печени, то
склонность к задержке натрия увеличивается. При уменьшенной
способности экскретировать натрий может возникнуть необходимость
ограничения употребления натрия и воды и использования
диуретиков. При почечной недостаточности гипертонию часто легче
контролировать ограничением натрия, она может усиливаться с
увеличением потребления натрия, вероятно, из‐за расширения
объема внеклеточной жидкости (318).
Кроме того, недиализированные пациенты с ХПН часто не могут
сохранять натрий обычным образом (125, 126). Низкое употребление
натрия может оказаться недостаточным для возмещения мочевых и
внепочечных потерь натрия, и у пациента может развиться истощение
натрия, уменьшение объема внеклеточной жидкости, объема крови,
почечного тока крови и дальнейшее снижение УКФ. Может быть
трудным обнаружить истощение объема. Признаками этого
состояния могут быть необъяснимые потери веса или уменьшение
кровяного давления. Недиализированным пациентам с ХПН без
признаков перегрузки жидкостью, гипертонии или сердечной
недостаточности можно осторожно увеличивать употребление
66
натрия, чтобы определить, можно ли немного улучшить их УКФ
путем расширения внеклеточного объема.
Обычно, если баланс натрия хорошо контролируется, то водный
баланс адекватно регулируется жаждой. Однако, если УКФ падает до
менее 2 ‐ 5 мл/минута, то возникает особый риск сверхгидратации. У
диабетических пациентов гипергликемия также может увеличивать
жажду и усиливать положительный водный баланс. Для пациентов с
сильно запущенной почечной недостаточностью, у которых полная
вода организма находится на желательном уровне (это показывает
нормальное или почти нормальное кровяное давление, отсутствие
отёков и нормальный уровень натрия в сыворотке), объем мочи может
быть хорошим критерием потребления воды. Ежедневное водное
употребление должно равняться объему мочи плюс приблизительно
500 мл для возмещения нечувствительных потерь.
У большинства недиализированных пациентов с запущенной
почечной недостаточностью ежедневное употребление 1000 ‐ 3000 мг
(40 ‐ 130 мг‐экв.) натрия и 1500 ‐ 3000 мл жидкости поддержит баланс
натрия и воды. Однако, потребность в натрии и воде заметно
варьируется, и каждого пациента нужно лечить индивидуально.
Пациенты, подвергающиеся ПГД или ХПД, обычно становятся
олигурическими или анурическими за период от нескольких недель
до 1 ‐ 2 лет лечения. Для пациентов, лечащихся гемодиализом, общее
употребление натрия и жидкости обычно должно быть ограничено
1000 ‐ 1500 мг/день и 750 ‐ 1500 мл/день, соответственно. Пациенты,
подвергающиеся ХПД, обычно переносят большее употребление
натрия и воды, потому что соль и вода каждый день могут легко
удаляться при использовании гипертонического диализата, который
увеличивает поток воды из организма в брюшную полость, где он
может дренироваться. Поддержание большого пищевого
употребления натрия и воды позволяет увеличить количество
жидкости, удаляемой из ХПД‐пациента, и, следовательно,
ежедневный объем диализата. Это увеличение может быть полезным,
потому что ежедневный клиренс малых молекул при ХПД
непосредственно связан с объемом вытекшего диализата. У
недиализированных хронически уремических пациентов или у
пациентов, подвергающихся ПД, которые не являются анурическими
и которые употребляют чрезмерное количество натрия или воды,
несмотря на попытки пищевого ограничения, можно попробовать
67
мощный петлевой диуретик, такой как фуросемид или буметанид, для
увеличения мочевой экскреции натрия и воды.
Калий
В нормальном состоянии почка является главным путем для
экскреции калия. При почечной недостаточности может возникать
задержка калия, которая может быстро привести к фатальной
гиперкалиемии. Этот процесс при почечной недостаточности
смягчается действием двух факторов. Во‐первых, пока образование
мочи сохраняется на уровне примерно в 1000 мл/день или больше,
тубулярная секреция калия в еще функционирующих нефронах
проявляет тенденцию к увеличению, и поэтому почечный клиренс
калия падает не так заметно, как УКФ. Во‐вторых, увеличивается
фекальная экскреция калия вследствие усиления секреции толстым
кишечником (239). Таким образом, пациенты с ХПН обычно не
становятся гиперкалиемическими, за исключением следующих
обстоятельств: (a) чрезмерное употребление калия; (b) ацидоз,
олигурия или гипоальдостеронизм (например, вторичный к
уменьшенной секреции ренина больной почкой или к тубулярной
резистентности почек к действию альдостерона); или (c)
катаболический стресс. Пациенты с 4 или 5 стадией ХПБ (УКФ <29
мл/минута), включая пациентов, подвергающихся ПГД, обычно
должны получать не более 70 мг‐экв калия/день. Некоторые пациенты,
особенно с не столь запущенной ХПН, могут переносить более
высокое употребление калия; их можно выявить, постепенно снижая
ограничения на пищевой калий и тщательно контролируя уровни
калия в сыворотке. Как подчеркивалось ранее, распространенное
использование ИАПФ, БРА и/или блокаторов рецепторов
альдостерона увеличивает риск гиперкалиемии, снижая секрецию
или действие альдостерона. Возможно, даже люди с нормальной
почечной функцией должны ограничивать свое потребление калия,
если они принимают эти препараты, и у них развивается
гиперкалиемия.
Микроэлементы
68
Несколько факторов обычно увеличивают или уменьшают нагрузку
определенных микроэлементов на организм пациентов с почечной
недостаточностью (319, 320, 321). Многие микроэлементы
экскретируются, прежде всего, в моче, и они могут накапливаться при
почечной недостаточности (320, 322). Такие элементы, как железо,
цинк и медь, которые связаны с белками, могут теряться в чрезмерных
количествах при больших потерях белков с мочой, например, при
нефротическом синдроме (322). Повышенная экспозиция в силу
профессиональных обязанностей, или пикацизм могут увеличивать
нагрузку некоторых микроэлементов. Влияние изменения пищевого
потребления уремических пациентов на пулы микроэлементов в
организме неизвестно (321). Поскольку многие микроэлементы легко
связываются с сывороточными белками, присутствуя даже в
небольших количествах в диализате, они могут накапливаться в крови
и вызывать токсичность. Поэтому, в качестве обычной практики,
рекомендуется очищать диализат от микроэлементов перед
использованием. При определенных обстоятельствах через диализ
могут вводиться терапевтические дозы микроэлементов, как это
делают с цинком (323). Оценка пулов микроэлементов у пациента с
почечной недостаточностью затруднена, потому что концентрации
связывающих белков в сыворотке или сродство к ним
микроэлементов могут изменяться, а уровни микроэлементов в
эритроцитах, возможно, не отражают их концентрации в других
тканях.
Пищевые потребности в микроэлементах для уремических
пациентов до конца не определены (см. Таблицу 94.4). Добавки
микроэлементов следует назначать с осторожностью, потому что
ухудшенная мочевая экскреция микроэлементов увеличивает риск
передозировки. Пероральные добавки железа часто назначаются
пациентам с дефицитом железа или, в качестве обычного лечения,
пациентам, склонным к железодефицитной анемии (например,
пациентам с зачастую низким или крайне низким железом в
сыворотке, с пониженным процентом насыщения железо‐
связывающей способности или с уменьшенными уровнями
ферритина). Потребности в железе увеличиваются, если начинается
терапия эритропоэтином и повышается синтез гемоглобина. Можно
использовать сульфат железа (II) по 300 мг до трех раз/день через
полчаса после приема пищи. У некоторых пациентов с сульфатом
69
железа (II) развивается анорексия, тошнота, запоры или брюшная
боль, и они могут лучше переносить другие соединения железа, такие
как фумарат, глюконат или лактат железа (II). Пациентам с
непереносимостью пероральных добавок железа или пациентам,
которым терапия пероральным железом не поддерживает адекватные
уровни железа в сыворотке, можно вводить железо внутримышечно
или, чаще, внутривенно. Внутривенное железо обычно необходимо
ПД‐пациентам, получающим лечение эритропоэтином (324, 325).
При почечной недостаточности содержание цинка в большинстве
тканей нормальное (321), хотя обычно в сыворотке и волосах цинк
может быть низким, а в эритроцитах повышен (320, 323, 326, 327). У
недиализированных хронически уремических пациентов повышена
фракционная мочевая экскреция цинка; однако, поскольку УКФ
уменьшен, то общая мочевая экскреция цинка может быть
нормальной или пониженной (319). Уровень фекального цинка
увеличивается (326), и для поддержания нормального пула цинка в
организме может быть необходимым увеличение потребления
пищевого цинка по сравнению с рекомендованным пищевым
рационом (РПР) (328). Для подтверждения этого необходимы
дальнейшие исследования. В некоторых сообщениях указывается, что
дисгевзию, слабое потребление пищи и ухудшенную половую
функцию, которые являются распространенными проблемами
уремических пациентов, можно улучшить путем добавок цинка
пациентам (323, 326, 329, 330). Однако, другие исследования не
подтверждают этого (283).
Как показано ранее, у недиализированных хронически уремических
пациентов и у ПД‐пациентов повышенная нагрузка алюминия на
организм была одной из причин синдрома прогрессирующей
деменции (особенно у пациентов, получающих гемодиализ),
остеомаляции, слабости мышц проксимальных отделов конечностей и
анемии (127, 299, 300, 314, 315). Хотя главным источником
алюминиевой токсичности во многих центрах диализа раньше было
загрязнение диализата алюминием, современные методы обработки
воды позволяют удалять из диализата практически весь алюминий. В
настоящее время основной причиной избыточной нагрузки алюминия
на организм является, вероятно, употребление алюминиевых фосфат‐
связывающих веществ (299, 300). Поэтому многие нефрологи теперь
осторожно назначают алюминиевые связывающие вещества, если
70
вообще назначают, а для контролирования уровней фосфора в
сыворотке они больше полагаются на диеты с низким фосфором и
неалюминиевые фосфат‐связывающие вещества (см. ранее) (301, 302,
303, 304). Алюминиевую токсичность можно лечить снижением
потребления алюминия и внутривенными вливаниями
дезферриоксамина, хелатора алюминия (330). Этот хелатирующий
агент можно затем удалить из организма гемодиализом или
перитонеальным диализом. Поскольку дезферриоксамин может
предрасполагать к серьезным инфекциям, то нефрологи обычно
нечасто используют этот препарат.
Витамины
Если не применять добавки водорастворимых витаминов, то
пациенты с запущенной ХПБ (т.е., на 3 – 5 стадии) склонны к их
дефициту (129). Дефициты витаминов возникают по следующим
причинам: во‐первых, употребление витаминов часто низкое из‐за
анорексии и слабого потребления пищи, а также из‐за того, что
употребление многих пищевых продуктов с высоким содержанием
водорастворимых витаминов часто ограничено вследствие
повышенного содержания калия. Типичная диета для
недиализированных пациентов с ХПН и для ПД‐пациентов зачастую
по определенным водорастворимым витаминам меньше РПР (332) (см.
по этим данным Таблицу A‐2‐e Приложения). Во‐вторых, при ХПН
обычно изменяется метаболизм определенных водорастворимых
витаминов (333, 334). В‐третьих, многие медикаменты ухудшают
кишечную абсорбцию, метаболизм или действие витаминов (166, 185).
В‐четвертых, водорастворимые витамины удаляются при процедуре
диализа.
У недиализированных пациентов с ХПН и у ПГД‐пациентов
наиболее вероятен дефицит таких водорастворимых витаминов, как
витамин B6, витамин C и фолиевая кислота. Недостаток витамина B12
при ХПН встречается редко, потому что ежедневная потребность в
нем очень невелика (2 мкг/день для небеременных, не кормящих
грудью взрослых) (332), организм может сохранять относительно
большие количества этого витамина, а сам витамин B12 в плазме
связывается с белками, и, следовательно, плохо диализируется.
71
В некоторых исследованиях предполагается, что многие пациенты,
подвергающиеся ПГД, могут лечиться в течение нескольких месяцев
без добавок витаминов, и при этом у них не развивается дефицит
водорастворимых витаминов (335). Однако, в этих исследованиях не
показано, что без витаминных добавок у небольшой, но реальной,
доли пациентов не будет развиваться дефицит водорастворимых
витаминов, особенно после 1 года или более применения диализа.
Поскольку недостаток водорастворимых витаминов у этих пациентов
вызывается несколькими различными механизмами, поскольку он
может развиваться постепенно после нескольких месяцев или лет
применения диализа, и поскольку добавки водорастворимых
витаминов безопасны, представляется разумным продолжать их
использование в обычном порядке.
Ежедневные добавки по большинству витаминов при почечной
недостаточности до конца не определены (129). Есть признаки того,
что в дополнение к употреблению витаминов из пищевых продуктов,
ежедневные добавки витаминов, показанные в Таблице 94.4,
предотвращают или корректируют дефицит витаминов: пиридоксина
гидрохлорид, 5 мг у недиализированных пациентов и 10 мг у
пациентов с ПГД или перитонеальным диализом (336); фолиевая
кислота, 1 мг; и по другим водорастворимым витаминам РПР для
нормальных людей (332). Пациентам с почечной недостаточностью,
вероятно, требуется менее 1.0 мг/день фолиевой кислоты; однако,
поскольку этот витамин безопасен, и есть некоторые признаки,
предполагающие возможность конкурентной интерференции с ее
действием (333, 337), то, может быть, желательно назначать эту дозу
фолиевой кислоты, пока не проведено более определенных
исследований потребностей в ней. Рекомендуется добавка только 60
мг/день витамина C, потому что аскорбиновая кислота может
метаболизироваться до оксалата. Большие дозы аскорбиновой
кислоты у пациентов с почечной недостаточностью были связаны с
повышением плазменных уровней оксалата (338, 339). Оксалат очень
плохо растворяется, и есть опасность, что высокие концентрации
оксалата в плазме могут привести к осаждению его в мягких тканях.
Кроме того, у недиализированных пациентов с хронической почечной
недостаточностью потенциальное депонирование оксалата в почке
может индуцировать дальнейшее ухудшение почечной функции.
72
Поскольку при уремии в сыворотке уровни ретинол‐связывающего
белка и витамина А повышены (340), то обычно использование
добавок витамина А не рекомендуется, особенно потому что даже
относительно малые дозы витамина А (т.е., 7500 ‐ 15000 МЕ/день) могут
вызывать токсичность в костной ткани (341). Добавки витаминов Е и K,
вероятно, не являются необходимыми. Однако, пациенты, длительно
получающие антибиотики и не употребляющие пищевые продукты,
содержащие витамин K, возможно, нуждаются в добавках витамина K
(342).
Лечение кальцитриолом уже описано раньше. Кальцитриол
увеличивает кишечный кальций и абсорбцию фосфора, поднимает
кальций сыворотки, понижает гормон паращитовидной железы в
сыворотке, уменьшает в сыворотке активность щелочной фосфатазы,
снижает резорбцию костей, уменьшает эндостальный фиброз и часто
улучшает остеомаляцию (127). Терапия кальцитриолом или другим
активным стеролом витамина D показана при гиперпаратиреозе,
фиброзном остите, комплексной остеомаляции и тяжелой
гипокальцинемии. У некоторых пациентов с 5 стадией ХПБ и
недостатком витамина D развивается миопатия, прежде всего, мышц
проксимальных отделов конечностей и может возникать тяжелая
форма слабости. Улучшить силу можно терапией витамином D.
Кальцитриол in vitro оказывает много иммунологических эффектов
(343, 344); не известно, улучшает ли прием этого вещества иммунную
функцию пациентов с почечной недостаточностью. Детям с 3 ‐ 5
стадией ХПБ требуется прием аналогов витамина D для
индуцирования их роста.
Лечение кальцитриолом недиализированных пациентов с 3 ‐ 5
стадией ХПБ обычно начинается с дозы 0.25 ‐ 0.50 мкг/день. Следует
тщательно контролировать кальций сыворотки, если он низкий и не
повышается, по крайней мере, на 0.5 мг/дл при какой‐либо
определенной дозировке, то дозу можно увеличивать на 0.25 ‐ 0.50
мкг/день каждые 4 ‐ 6 недель. Гиперкальциемия лечится временным
прекращением приема кальцитриола. В конечном счете, лучшим
критерием эффективности лечения 1,25‐
дигидроксихолекальциферолом является улучшение анатомии костей
по определению гистологических анализов костной ткани,
рентгенограммам и денситометрией. Улучшение функции мышц или
устранение тяжелой гипокальцинемии также может показать
73
адекватную дозировку кальцитриола. Со временем может
уменьшиться потребность в 1,25‐дигидроксихолекальцифероле и
переносимость этого витамина, тогда дозировку добавок, вероятно,
придется снизить. Это изменение может произойти после
достаточного заживления костей, таким образом, скелет больше не
станет местом оттока кальция и фосфора.
Прием кальцитриола не следует начинать, пока кальций в сыворотке
не увеличен (8.4 ‐ 9.5 мг/дл), фосфор в сыворотке увеличен лишь
немного, а уровень продуктов кальция с фосфором менее 55 мг2/дл2.
Показания для других стеролов витамина D описаны раньше. Как уже
показано, в течение терапии необходимо контролировать кальций и
фосфор сыворотки, чтобы гарантировать их нормальные
концентрации. При почечной недостаточности многие из
благоприятных эффектов 1,25‐дигидроксихолекальциферола
(кальцитриола) можно воспроизвести введением другого стерола
витамина D, зачастую с меньшим риском гиперкальциемии (см.
ранее).
Ацидоз
У недиализированных пациентов с ХПН часто возникает
метаболический ацидоз, потому что способность почки к экскреции
кислых метаболитов ухудшена. На более ранних стадиях ХПН
метаболический ацидоз также может быть вызван чрезмерными
почечными потерями гидрокарбоната. У стабильных хронически
уремических пациентов уровень производства кислоты, вероятно,
нормальный или ниже нормального. Как сообщают, ацидоз вызывает
реабсорбцию костей, повышенное чистое разложение белков (345, 346,
347) и симптомы вялости и слабости.
Употребление диеты с низким содержанием азота может
предотвратить или снизить тяжесть ацидоза, уменьшая эндогенную
генерацию кислых продуктов белкового обмена. Для предотвращения
или лечения ацидоза ХПН обычно эффективны щелочные добавки.
Углекислый кальций, 5 г/день, может исправить легкий ацидоз и
снизить кишечную абсорбцию фосфатов, но нужно позаботиться о
предотвращении кальциноза мягких тканей. При более тяжелом
ацидозе можно применять гидрокарбонат или цитрат натрия
перорально или внутривено. Если недиализированный хронически
74
уремический пациент не является олигурическим, то у него вряд ли
разовьется отёк, и натрий обычно легко экскретируется, если
принимать его в виде гидрокарбоната или цитрата натрия.
Вероятно, щелочную терапию нужно начинать, если артериальный
pH фактор менее 7.37. Руководство Национального фонда почек DOQI
рекомендует поддерживать гидрокарбонат сыворотки на уровне 22 мг‐
экв/л (124) или больше. Я лично считаю, что гидрокарбонат сыворотки
предпочтительно поддерживать на нормальной концентрации (24 ‐ 25
мг‐экв/л). Прежде, чем начинать щелочную терапию, следует
установить, не является ли низкий гидрокарбонат сыворотки
компенсационной реакцией на хронический дыхательный алкалоз.
Если ацидоз тяжелый и не контролируется указанными мерами, то
можно использовать гемодиализ или перитонеальный диализ.
Приоритеты целей пищевой терапии
Объем и степень модификации питания для пациентов ХПН
настолько велики, что, если их подробно не объяснить пациенту, то,
вероятно, он будет деморализован, что приведет к несоблюдению
пищевых рекомендаций. Поэтому, мы зачастую перечисляем цели
пищевой терапии согласно их приоритету. Обычно подчеркивается
контролирование потребления натрия, калия, белка, фосфора,
энергии, кальция и магния. И наоборот, если у пациента нет
липидных нарушений, которые несут высокий риск
атеросклеротической болезни, то рекомендации относительно типов и
количеств углеводов, а также пищевых жиров обычно имеют более
низкий приоритет. Кроме того, более низким приоритетом
наделяется высокое потребление пищевых волокон.
ПИЩЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Острая почечная недостаточность характеризуется внезапным
снижением или приостановкой УКФ. Самые распространенные
причины острой почечной недостаточности включают шок, тяжелую
инфекцию, травму, медикаменты, обструкцию и некоторые виды
гломерулонефрита. В большинстве случаев, если пациент выживает
после основной болезни, то он выздоравливает и от острой почечной
75
недостаточности. При острой почечной недостаточности у него,
вероятно, развиваются нарушения жидкости и электролитов,
уремическая токсичность и истощение. Развитие этих нарушений
особенно вероятно, если у пациента и олигурия, и гиперкатаболизм,
распространенные осложнения острой почечной недостаточности.
У пациентов с острой почечной недостаточностью, и особенно у
пациентов с основным катаболическим заболеванием, часто
происходят метаболические изменения, которые вызывают
разложение белков и аминокислот и потребление топливных
субстратов. Часто увеличиваются энергетические расходы (348).
Исследования in vitro с мышечной тканью крыс показывают, что
белковое разложение усиливается, а синтез белков снижается (349,
350). Кроме того, увеличивается глюконеогенез в печени. Если печень
из этих животных поливать или инкубировать аминокислотами, то
увеличенное производство печенью глюкозы и мочевины будет
дальше усиливаться (351). Метаболические изменения, вызывающие
катаболизм, у пациентов с острой почечной недостаточностью
зачастую особенно тяжелой формы, таким образом, в больнице они
попадают в группу самых тяжелых пациентов с наиболее сильными
метаболическими нарушениями. В результате этих метаболических
патологий зачастую эти пациенты не могут эффективно
утилизировать белки, аминокислоты и энергетические субстраты.
Следовательно, поддержка и улучшение пищевого статуса этих
пациентов энтеральным или парентеральным питанием может быть
затруднено (352, 353, 354).
Общие принципы
Поскольку имеющиеся данные относительно оптимальной пищевой
терапии для пациентов с острой почечной недостаточностью и
ограничены, и противоречивы, то нельзя слишком сильно настаивать
на каком‐либо конкретном плане лечения таких пациентов.
Изложенный дальше терапевтический подход основан на анализе
литературы и личном опыте.
У пациентов с острой почечной недостаточностью следует тщательно
контролировать баланс жидкости и минералов для предотвращения
сверхгидратации или нарушений электролитов. Водное
употребление, в целом, должно равняться выходу мочи и всех других
76
измеряемых источников (например, назогастральный аспират,
дренаж фистулы) плюс 400 мл/день. Этот режим учитывает вклад в
водный баланс производства эндогенной воды при метаболизме и
нечувствительные водные потери (при дыхании, потери через кожу).
Обычно нужно позволить снижать вес катаболическому пациенту на
0.2 ‐ 0.5 кг/день для избежания чрезмерного накопления жидкости.
Потребление натрия, калия, фосфора и магния следует ограничить
для предотвращения накопления этих минералов. Потребление
энергии и, если возможно белков, должно удовлетворять пищевые
потребности пациента, которые могут превысить нормальный
уровень. Контролируя потребление воды и электролитов, понижая
ПАМ, можно снизить для пациента необходимость лечения диализом.
Желательное питательное потребление пациента зависит от
пищевого статуса, скорости катаболизма, остаточного УКФ и
клинических показаний для начала терапии диализом. Например,
истощенному пациенту можно давать неограниченно питательные
вещества и обеспечивать при необходимости диализ. Пациенту с
острой почечной недостаточностью и высоким остаточным УКФ также
можно давать большое количество питательных веществ, потому что у
него меньше риск развития нарушений жидкости и электролитов или
накопления потенциально токсических метаболитов. Наоборот, для
пациента с небольшим выделением мочи или ее отсутствием, если у
него не очень высокая степень катаболизма или уремии, употребление
малых количеств воды, минералов и аминокислот может снизить
потребность в диализе; этот подход может быть особенно полезным,
если ожидается, что пациент будет плохо переносить диализ. Точно
так же пациенту, начинающему выздоравливать после острой
почечной недостаточности, можно назначить такое же лечение, чтобы
избежать диализа в течение нескольких дней, пока его почечная
функция не станет адекватной. Для этих последних пациентов в
течение коротких периодов можно использовать высококалорийные
диеты, обеспечивающие малые количества незаменимых аминокислот
или кетокислот с небольшим уровнем белка или его отсутствием.
Всякий раз, когда это возможно, пациенты с острой почечной
недостаточностью должны получать пероральное питание. Если
пациент не может адекватно питаться, то нужно рассмотреть
использование жидких диет специального состава, элементных диет и
кормление через трубку или путем формирования энтеростомии.
77
Часто парентеральное питание является единственным способом,
обеспечивающим адекватное питательное употребление (Таблица
94.6).
Употребление определенных питательных веществ
Употребление белков и аминокислот.
Количество азота и состав смесей аминокислот, применяющихся
энтерально или парентерально пациентами с острой почечной
недостаточностью, является предметом дискуссий. В 1970‐ых и в
начале 1980‐ых годов проводились многочисленные исследования
эффективности различных составов (355, 356, 357, 358, 359, 360, 361).
Эти данные предполагают, что высококалорийные растворы,
обеспечивающие приблизительно 21 г/день незаменимых
аминокислот могут использоваться более эффективно, чем
изокалорийные составы, содержащие большие количества
аминокислот (например, 40 ‐ 70 г/день) с соотношением незаменимых
и заменимых аминокислот 1.0:1.0 (354). По‐видимому, растворы
незаменимых аминокислот снижают ПАМ и общее выделение азота
больше, чем смеси незаменимых и заменимых аминокислот.
Следовательно, азотистый баланс, по‐видимому, в первом варианте не
более негативен, но меньше накопление азотных метаболитов.
Исследования на клинически стабильных пациентах с ХПН также
показывают, что диеты, обеспечивающие малые количества
незаменимых аминокислот в качестве единственного источника азота,
поддерживают азотистый баланс более эффективно, чем диеты,
обеспечивающие аналогичные количества белка (361). Данные
исследований на крысах также не позволяют сделать окончательные
выводы (362, 363, 364, 365).
Эта противоречивость наблюдений, вероятно, является результатом
следующих факторов: (a) течение болезни пациентов с острой
почечной недостаточностью настолько сложно и вариабельно, что
надо было бы изучить большое количество пациентов для
доказательства статистически значимой пользы пищевой терапии,
если она существует; (b) многие из этих исследований были
ретроспективными или не контролируемыми рандомизированно;
этот факт мог привести к неумышленным погрешностям измерения в
78
результатах исследований; (c) оптимальный состав питательных
веществ для растворов полного парентерального питания (ППП) не
был определен, а применение недостаточно оптимальных смесей
питательных веществ может снизить клиническую пользу пищевой
терапии; и (d) катаболические пациенты с острой почечной
недостаточностью, возможно, нуждаются и в хорошем питании, и в
метаболическом вмешательстве для подавления катаболических
процессов и индуцирования анаболизма; поставка питательных
веществ без метаболического вмешательства, возможно, не оказывает
благоприятного воздействия на пищевой статус или клинический
результат, особенно в первые дни после начала острой почечной
недостаточности.
Здесь уместно сказать, что в проспективных исследованиях
парентерального питания у пациентов с острой почечной
недостаточностью сравнивались различные режимы пищевой
терапии; то есть, вливание высококалорийных растворов, содержащих
аминокислоты, против изокалорийных вливаний без аминокислот, а
также введение изокалорийных растворов с незаменимыми
аминокислотами по сравнению со смесью незаменимых и заменимых
аминокислот (352, 353, 357, 360). Но не проводилось проспективных,
рандомизированных исследований по сравнению клинического
течения болезни у пациентов, получающих пищевую терапию, с
пациентами, не получающими пищевой поддержки.
Наша текущая политика по употреблению аминокислот или белков
у пациентов с острой почечной недостаточностью заключается в
следующем (см. Таблицу 94.6). Пациентам можно назначать низкое
энтеральное или внутривенное потребление азота, если есть низкое
ПАМ (т.е., ≤ 4 – 5 г N/день), если у них нет признаков тяжелого
белкового недоедания, если ожидается, что почечная функция
пациента улучшится в течение следующих 1 или 2 недель, и если есть
показания для избежания терапии диализом (354). В этих условиях
мы можем назначать 0.3 ‐ 0.5 г/кг/день, главным образом,
высококачественных белков или незаменимых аминокислот,
предпочтительно с аргинином. Мы не назначаем более 0.4 г/кг/день
незаменимых аминокислот в качестве единственного источника азота,
потому что большое количество девяти незаменимых аминокислот
может вызвать серьезный дисбаланс по аминокислотам (354, 366). Для
пациентов, которые могут есть, можно также использовать диету,
79
обеспечивающую 0.10 ‐ 0.30 г/кг/день разных белков и 10 ‐ 20 г/день
незаменимых аминокислот или кетокислот. Эти режимы должны
минимизировать скорость накопления азотных метаболитов и, если у
пациента нет сильного катаболизма, то они обычно поддерживают
нейтральный или лишь слегка негативный азотистый баланс.
Следовательно, потребность в терапии диализом может быть
минимизирована или устранена. Если у пациента есть реальная
остаточная почечная функция (например, УКФ 5 ‐ 10 мл/минуту), и он
является не очень катаболическим, то мы можем лечить человека как
недиализированного пациента с ХПН.
Такой пациент может получать 0.55 ‐ 0.60 г белка или
аминокислот/кг желательной массы тела/день.
ТАБЛИЦА 94.6. ТИПИЧНЫЙ СОСТАВ РАСТВОРОВ ДЛЯ
ПОЛНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С
ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮa
ЕЖЕДНЕВНОЕ
КОЛИЧЕСТВО ИЛИ
ВЛИВАЕМАЯ
КОНЦЕНТРАЦИЯ
Объем литров 1.0
Незаменимые и заменимые
свободные кристаллические
аминокислоты (4.25‐5.0%)b или
г/л 42.5 – 50
Незаменимые аминокислоты (5%)b г/л 12.5 – 25
Декстроза (D‐глюкоза)c г/л 350
Эмульсия липидовc 10 или
20%
50 или 100 г/500 мл
Энергия (приблизительно)c ккал/л 1 140
Электролитыd
Натрийe ммоль/л 40 – 50
Хлоридыe ммоль/л 25 – 35
Калий ммоль/л ≥ 35
Ацетат ммоль/л 35 – 40
Кальций ммоль/л 5
Фосфор ммоль/л 8
80
Магний ммоль/л 4
Железо ммоль/л 2
Микроэлементы см. текст
Витамины
Витамин Аf см. текст
Витамин D см. текст
Витамин Кg мг/нед 7.5
Витамин Еb МЕ/д 10
Ниацин мг/д 20
Тиамин HCl (В1) мг/д 2
Рибофлавин (В2) мг/д 2
Пантотеновая кислота (В3) мг/д 10
Пиридоксин HCl (В6) мг/д 10
Аскорбиновая кислота (С) мг/д 60
Биотин мкг/д 100
Фолиевая кислота мг/д 2
Витамин В12 мкг/д 3
a Эти питательные вещества присутствуют в каждой бутылке,
содержащей 500 мл 8.5 ‐ 10% кристаллических аминокислот или
250 ‐ 500 мл 5% незаменимых аминокислот и 500 мл 70% декстрозы.
Витамины и микроэлементы являются исключением, потому что
они добавляются только в одну бутылку в сутки. Следует тщательно
контролировать статус жидкости у пациента, а также электролиты
и глюкозу сыворотки. Состав и объем инфузата, возможно, должен
быть изменен, если пациент высоко уремический, ацидотический
или перегружен объемом, а также, если концентрации
электролитов сыворотки не нормальны или если они меняются,
или если нет легко доступной терапии диализом или она особенно
опасна для данного пациента (см. текст).
b Для более катаболических пациентов (например, появление азота
мочевины 5 г/д), которые подвергаются регулярным процедурам
диализа (особенно в течение 2 нед), или для истощенных
пациентов, можно вливать незаменимые и заменимые
аминокислоты: 1.0 ‐ 1.2 г/кг/д для пациентов с гемодиализом и 1.2 ‐
1.3 г/кг/д для пациентов, получающих периодически или
хронически перитонеальный диализ (см. текст). Пациентам менее
истощенным, менее катаболическим, не подвергающимся
81
регулярным процедурам диализа и которым не планируется
полное парентеральное питание в ближайшие 2 или 3 недели,
можно вливать 0.30 ‐ 0.50 г/кг/д девяти незаменимых аминокислот
(предпочтительно с аргинином). Пациентам, подвергающимся
непрерывной веновенозной гемофильтрации (НВВГ) или НВВГ с
сопутствующим гемодиализом с использованием низкой скорости
течения диализата, можно давать до 1.5 ‐ 2.5 г/кг/д незаменимых и
заменимых аминокислот, в зависимости от их клинического и
метаболического статуса. См. текст по обсуждению смесей
аминокислот. Должны использоваться только растворы
кристаллических аминокислот.
c Чтобы достичь энергетического потребления в 30 ‐ 40 ккал/кг/д, по
мере необходимости добавляется 70%‐ная декстроза (см. текст). Для
очень тучных пациентов можно использовать более низкое
потребление энергии. Для более высокого уровня энергетического
потребления (т.е., 35 ‐ 40 ккал/кг/д) к растворам можно добавить
дополнительное количество 70%‐ной декстрозы. Для
сбалансирования источников калорий и предотвращения
недостатка незаменимых жирных кислот можно использовать
эмульсии липидов. Для пациентов с сепсисом или с высоким
риском сепсиса можно давать в виде липидов приблизительно 10 ‐
20% калорий или меньше. Более стабильным пациентам можно
давать липидов на 20 ‐ 30% общих калорий. Эмульсии липидов,
вероятно, нужно вливать, по крайней мере, за 12 часов, если не за
24 часа, для снижения гиперлипидемии, которая возникает при
внутривенном вливании эмульсий липидов (см. текст). Эмульсии
липидов можно вливать отдельно или в смеси с растворами
аминокислот и декстрозы, в этом случае их нужно вливать вскоре
после смешивания (см. текст). 20%‐ную эмульсию липидов можно
использовать для снижения водной нагрузки. Примерная
калорийность такова: моногидрат декстрозы, 3.4 ккал/г;
аминокислоты, 3.5 ккал/г; эмульсии липидов 10%, 1.1 ккал/мл; 20%,
2.0 ккал/мл.
d При добавке электролитов нужно учитывать их количество,
изначально присутствующее в растворе аминокислот.
e Относится к конечным концентрациям электролитов после
добавки 70%‐ной декстрозы или других растворов.
f Витамина А, вероятно, следует избегать, если полное
82
парентеральное питание не продолжается более нескольких дней
(см. текст).
g Нужно давать перорально или парентерально, но не в составе
раствора для полного парентерального питания из‐за
возникающих антагонизмов.
h Возможно, следует увеличить при использовании эмульсий
липидов.
Для более катаболических пациентов с более высоким ПАМ (> 5 г
N/день), сильно истощенных, или подвергающихся регулярной
терапии диализом и с признаками острой почечной недостаточности
в течение более 2 недель, мы предпочитаем назначать более высокое
употребление белка или аминокислот, до 1.0 ‐ 1.2 г/на кг массы
тела/день. Предпочтительно, если переносится пациентом, 1.2 г белка
или аминокислот/кг/день. По сравнению с малыми количествами
незаменимых аминокислот, это большое употребление азота может
улучшить азотистый баланс, особенно после первых 1 или 2 недель
лечения диализом. Однако, при этом ПАМ почти неизменно
повышается. И увеличенная азотемия, и у пациентов, получающих
ППП, большие объемы жидкости, необходимой для обеспечения
этого количества аминокислот, могут увеличить потребность в
диализе.
Если острая почечная недостаточность сохраняется на протяжении
более 2 ‐ 3 недель, то пациенты, подвергающиеся регулярному
диализу, лечатся так же, как и ПД‐пациенты, с приблизительно 1.0 ‐
1.2 г/кг/день белка или аминокислот для пациентов с гемодиализом
или 1.2 ‐ 1.5 г/кг/день для пациентов, подвергающихся
перитонеальному диализу.
Другие вмешательства для улучшения белкового баланса и
клинического результата
Непрерывная артериовенозная гемофильтрация (НАВГ), НАВГ с
сопутствующим гемодиализом (НАВГД), непрерывная веновенозная
гемофильтрация (НВВГ) и НВВГ с сопутствующим гемодиализом
(НВВГД), использующие низкие скорости течения диализата, все
больше применяются для лечения очень тяжелых пациентов с острой
почечной недостаточностью или другими причинами
83
непереносимости жидкости или азота (например, с тяжелой
недостаточностью печени или застойной сердечной
недостаточностью). При НАВГ катетеры помещаются в большие
артерию и вену, такие как бедренные артерия и вена (367). Кровь течет
через небольшой прибор фильтрования, где часть воды плазмы
отфильтровывается; остальная кровь возвращается в вену. НВВГ и
НВВГД часто предпочтительнее НАВГ или НАВГД, потому что при
этих процедурах снижается риск осложнений, вызванных
артериальным размещением катетера.
Другие преимущества этого лечения (для простоты, НВВГ или
НВВГД также будут означать НАВГ без или с диализом) включают: (a)
большое количество воды, электролитов и метаболических продуктов
можно удалять каждый день; (b), поскольку скорость удаления воды и
электролитов медленная, НВВГ или НВВГД, с меньшей вероятностью
вызовут или ухудшат гипотонию, или вызовут другие нежелательные
физиологические изменения (например, кардиальные аритмии); и (c)
высокий ежедневный клиренс молекул воды и других малых молекул,
включая метаболические отходы жизнедеятельности, позволяет
безопасно вводить большие количества аминокислот и других
питательных веществ пациенту. Врачи часто комбинируют терапию
парентеральным питанием с НВВГ/НВВГД, чтобы обеспечить
внутривенное питание и, в то же самое время, для контроля баланса
воды и соли и для удаления метаболических продуктов,
накапливающихся при почечной недостаточности.
Если не использовать НВВГ/НВВГД, то пациентам с острой почечной
недостаточностью, получающим парентеральное питание, может
потребоваться лечение гемодиализатором, вплоть до ежедневного, а
не три раза в неделю, что является обычным лечением для клинически
стабильных пациентов, подвергающихся ПГД. С НВВГ, и особенно
НВВГД, стандартное лечение гемодиализом обычно требуется реже, а
зачастую его вообще можно избегать. Фактически, использование
НВВГ/НВВГД часто позволяет пациентам с острой почечной
недостаточностью получать такое количество вливаемых питательных
веществ, которое обычно дается гиперкатаболическим больным в
критическом состоянии, не обладающим непереносимостью
жидкости, электролитов или азота (т.е., пациентам, не обладающим
недостаточностью почек, печени или сердца). Пациентам,
получающим НВВГД, мы часто назначаем 1.5‐2.5 г/кг/день смесей
84
незаменимых и заменимых аминокислот внутривенно или
аналогичное количество белка, вводимого энтерально. Потери
аминокислот при НВВГ/НВВГД обычно составляют приблизительно 4
‐ 7 г/день, при этом они немного выше, если пациенты получают
вливания аминокислот (368, 369).
Пищевой диализ.
Некоторые исследователи предлагают добавлять аминокислоты и
дополнительную глюкозу в диализат пациентов, подвергающихся
ХПД или ПГД (370, 371). В течение диализа питательные вещества
распространяются по организму. В настоящее время эти методики
могут обеспечить дополнительное питание, но не могут применяться
для пищевой поддержки в целом.
Поскольку метаболический статус пациентов с острой почечной
недостаточностью часто способствует катаболизму белков,
аминокислот и других энергетических субстратов (349, 350, 351, 352,
353, 354, 360), то может быть полезным применение средств,
вызывающих анаболические процессы или снижающих активность
катаболический путей. Как уже упоминалось, потребляемый азот, по‐
видимому, используется более эффективно, если большая часть
вводимых аминокислот является незаменимыми (352, 354, 361).
Клинически эта гипотеза еще не проверена. Кроме того, исследования
на катаболических пациентах без почечной недостаточности
позволяют предполагать, что внутривенные вливания, в которых
большая часть аминокислот представляет аминокислоты с
разветвленной цепью (т.е., изолейцин, лейцин и валин), могут
производить определенный анаболический эффект (372, 373). Не все
исследования подтверждают эти находки. Также показано, что
кетокислотные аналоги аминокислот с разветвленной цепью
вызывают анаболизм и в исследованиях препаратов in vitro, и при
введении неуремическим людям без гиперкатаболизма (102, 103).
Как сообщают, внутривенное вливание солевых комплексов α‐
кетоглутарата и орнитина послеоперационным пациентам,
получающим ППП, снижает ПАМ и повышает баланс азота (374). У
пациентов без почечной недостаточности с тяжелым стрессом быстро
падает внутриклеточный глутамин в мышцах (375). Введение
85
глутамина улучшает белковый баланс у этих пациентов (375, 376).
Аргинин также может повышать азотистый баланс (377).
Анаболические стероидные соединения, многие из которых
являются андрогенными и напоминают тестостерон, применялись на
пациентах с острой почечной недостаточностью (378, 379). Эти
средства помогают снизить ПАМ и увеличить азотистый баланс; они
также, как сообщают, уменьшали потребность в применении диализа.
Исследования in vitro скелетных мышц от крыс с острой почечной
недостаточностью показывают, что инсулин может увеличивать синтез
и снижать расщепление белков (350). Исследования на катаболических
пациентах без почечной недостаточности показывают, что инсулин
может уменьшать ПАМ (380, 381). Вдохновляющими были результаты
использования человеческого гормона роста, синтезируемого
рекомбинантной ДНК, по улучшению азотистого баланса у
послеоперационных пациентов с сильным стрессом без почечной
недостаточности (382, 383). Этот гормон также улучшал азотистый
баланс у стабильных, недоедающих пациентов с ПГД (384). Однако,
пациенты с сильным стрессом вследствие инфекции или физической
травмы, а также получающие низкие количества питательных
веществ, иногда становятся резистентными к гормону роста, возможно
из‐за понижающей регуляции рецепторов гормона роста со
сниженной способностью экспрессии ИФР‐1 (385). Кроме того, у очень
тяжелых пациентов в отделениях интенсивной терапии использование
гормона роста было связано с повышенной смертностью (386).
Поэтому гормон роста пока нельзя давать таким пациентам.
Эти находки можно было бы интерпретировать в пользу терапии
рекомбинантным человеческим ИФР‐1 (rhIGF‐I) по сравнению с
лечением гормоном роста гиперкатаболических пациентов с острой
почечной недостаточностью. Действительно, исследования на крысах с
ишемической или индуцированной токсином острой почечной
недостаточностью показали, что rhIGF‐I может усиливать
восстановление почечной функции (387, 388). Однако, результаты
исследования в 1999 году предполагают, что терапия rhIGF‐I не
усиливает скорость восстановления почечной функции, не снижает
потребность в лечении диализом и не улучшает выживание тяжелых
пациентов с острой почечной недостаточностью в отделениях
интенсивной терапии (389). Поскольку ИФР‐1, по‐видимому,
стимулирует рост дедифференцированных клеток, ни гормон роста,
86
ни rhIGF‐I не следует давать пациентам с активным злокачественным
процессом.
Как сообщают, несколько других факторов роста (т.е.,
эпидермальный фактор роста [390], фактор роста гепатоцитов [391]),
гормонов (тироксин [392], атриальный натрийуретический пептид
[393]) и адениновые нуклеотиды (394) усиливают восстановление
почечной функции у подопытных животных или в предварительных
исследованиях на людях. Но пока все же не показано, что какое‐либо
из этих средств улучшает почечную функцию
в хорошо контролируемых клинических исследованиях на пациентах
с острой почечной недостаточностью.
Энергия.
Несколько признаков позволяют предположить, что пациентам с
острой почечной недостаточностью может быть полезно высокое
энергетическое потребление. Поскольку у пациентов с острой
почечной недостаточностью зачастую негативный баланс энергии и
азота (348, 352, 353, 360), то некоторые исследователи утверждают, что
большее потребление энергии может снизить у них белковое
истощение. Кроме того, в отличие от неуремических острых
пациентов, которые могут получать большие количества
аминокислот, пациентам с острой почечной недостаточностью обычно
дают относительно небольшие количества аминокислот из‐за
ухудшения их экскреции. Возможно, хотя пока не доказано, что более
высокое потребление энергии может улучшить утилизирование
употребляемого в низких количествах азота. В двух исследованиях
пациентов с острой почечной недостаточностью, не
рандомизированных по употреблению энергии, было обнаружено,
что у умерших пациентов были более высокие энергетические
расходы и более негативный энергетический баланс (348) или более
низкое энергетическое употребление (348, 352), чем у тех, кто остался в
живых. С учетом этих находок мы обычно назначаем приблизительно
30 ‐ 40 ккал/кг стандартной (нормальной) массы тела/день (см. Таблицу
94.6) (237, 395) за исключением тучных пациентов (например, > 125%
стандартной массы тела) или с большим недостатком веса.
Более высокое потребление (т.е., 40 ккал/кг/день) используется для
пациентов с более высоким ПАМ, кто тяжело болен и кто менее тучен.
87
Например, если азотистый баланс, оцененный по разнице между
употреблением азота пациентом и выделением азота, рассчитанным
по ПАМ, является отрицательным, то мы пробуем обеспечить
потребление энергии, близкое к 40 ккал/кг/день. И наоборот, если
нужно оценить энергетические потребности пациента, то это можно
сделать, умножая уравнение Харриса‐Бенедикта (396) или более
современные уравнения Всемирной организации здравоохранения
(397) для расчета ежедневных энергетических потребностей
физиологически нормальных людей на коэффициент, учитывающий
фактор стресса, для соответствия состоянию пациента (398, 399) и на
1.25. Этот последний сомножитель (1.25) учитывает избыток энергии
для индуцирования анаболизма или уменьшения катаболизма
пациента; значение этого члена уравнения до конца не показано.
Энергетические расходы, измеренные косвенной калориметрией,
также можно умножить на 1.25, чтобы оценить ежедневную
потребность в энергии.
Эти энергетические потребления ‐ выше, чем рекомендованные в
настоящее время для пациентов с тяжелым стрессом без почечной
недостаточности. Однако, поскольку азотная непереносимость
ограничивает количество аминокислот или белков, которые можно
давать пациенту с почечной недостаточностью, а более высокие
энергетические потребления обычно снижают потери азота, то
пациентам с почечной недостаточностью может быть полезна
большая энергетическая нагрузка. К сожалению, пока нет
проспективных исследований, проверяющих эту гипотезу.
Большие энергетические потребления не применяются, поскольку,
по‐видимому, есть лишь небольшое пищевое преимущество при
получении большего количества калорий катаболическими
пациентами. Действительно, из‐за того, что высокое энергетическое
потребление вызывает большее образование углекислого газа от
вливаемых углеводов и жиров, оно может вызывать гиперкапнию,
если ухудшена легочная функция (400). Особенно вероятно
возникновение задержки углекислого газа при очень высокой
углеводной нагрузке. Кроме того, высокое энергетическое
потребление может вызывать ожирение и жировую печень (401), а они
могут увеличивать водную нагрузку пациента.
Поскольку большинство пациентов с острой почечной
недостаточностью не переносит большое потребление воды, то
88
глюкоза обычно применяется в виде 70%‐ного раствора. Растворы
глюкозы и аминокислот смешиваются, таким образом, поставка
аминокислот и энергии происходит одновременно (см. Таблицу 94.6).
Пациенты, получающие ППП в течение более 5 дней, должны
получать и эмульсии липидов. Пациентам требуется, чтобы
приблизительно 25 г/день эмульсии липидов предотвращали дефицит
незаменимых жирных кислот. Некоторые исследователи рекомендуют
получать 30 ‐ 40% калорий в виде эмульсии липидов для обеспечения
достаточного количества жирных кислот тем органам, которые
обычно используют липиды в качестве своего главного источника
энергии, и для более близкого приближения к нормальному
пищевому потреблению в США. Однако, некоторые исследователи
сообщают, что вливание такого большого количества жировых
эмульсий, как 50 г за 8 ‐ 12 часов, может ухудшить функцию
ретикулоэндотелиальной системы (402); эти исследователи задаются
вопросом, не может ли вливание эмульсий липидов понизить
резистентность организма. Благоразумным подходом может стать
вливание эмульсии липидов, по крайней мере, за 12 часов, если не 24
часа, для предотвращения указанного увеличения липидов в плазме.
Пациентам с сепсисом или с высоким риском тяжелого сепсиса
следует назначать жиров, вероятно, не более 10 ‐ 20% от общих
калорий. Пациентам без сепсиса и без высокого риска инфекции
можно давать эмульсии липидов приблизительно на уровне 20 ‐ 30%
калорий.
Внутривенные эмульсии липидов доступны в виде 10%‐ных (на 1.1
ккал/мл) и 20%‐ных (на 2.0 ккал/мл) растворов. Традиционно,
эмульсии липидов вливаются отдельно от смеси аминокислот и
глюкозы. При тщательном контроле стерильности эмульсии липидов
можно смешивать с глюкозой и аминокислотами; такие смеси
должны вливаться сразу после приготовления (403).
Минералы.
Назначение минералов для парентерального питания при острой
почечной недостаточности показано в Таблице 94.6. Любое
рекомендованное употребление минералов является примерным и
должно регулироваться согласно клиническому статусу пациента.
Если концентрация электролитов в сыворотке увеличивается, то,
89
может быть, желательно снизить вливаемое количество или не
назначать их при начале парентерального питания. Состояние
пациента следует тщательно контролировать, потому что
гормональные и метаболические изменения, зачастую происходящие
при начале парентерального питания, могут привести к быстрому
падению электролитов сыворотки. Такое явление особенно вероятно
для калия и фосфора сыворотки. И наоборот, низкая концентрация
минерала может указывать на потребность в большем, чем обычно,
употреблении этого элемента. Но, опять же, при восполнении
минералов метаболические изменения и ухудшенный УКФ могут
привести к быстрому повышению их концентраций в сыворотке.
Наличие микроэлементов в парентеральных растворах питания,
вводимых катаболическим пациентам с острой почечной
недостаточностью, вероятно, не является необходимым, если эти
растворы не составляют единственный источник пищевой поддержки
в течение, по крайней мере, 2 ‐ 3 недель. Для уремических пациентов,
получающих ППП, пищевые потребности по микроэлементам не
определены.
Витамины.
Для пациентов с острой почечной недостаточностью потребности в
витаминах точно не определены. Примерные рекомендации для
употребления витаминов пациентами, получающими парентеральное
питание, показаны в Таблице 94.6. Большая часть рекомендаций по
употреблению основаны на информации, полученной в
исследованиях на хронически уремических пациентах,
физиологически нормальных людях или на неуремических тяжелых
пациентах. В течение первых нескольких дней пищевой поддержки,
вероятно, лучше всего избегать добавок витамина А, потому что при
ХПН уровни в сыворотке витамина А повышены, и, как сообщают,
даже небольшие дозы витамина А вызывали токсичность у хронически
уремических пациентов (340, 341). После первых нескольких дней
пищевой терапии можно давать ежедневно дозу витамина А,
лежащую в диапазоне от половины и до полного РПР (328) для
нормальных людей.
Витамин D является жирорастворимым, и его запасы не должны
истощиться за тот срок от нескольких дней до недель, когда
90
большинство пациентов с острой почечной недостаточностью
получают парентеральное питание. Однако, оборот его активного
аналога, 1,25‐дигидроксихолекальциферола, намного быстрее.
Следовательно, у пациентов с острой почечной недостаточностью
может быть необходимой добавка этого аналога (344).
Хотя витамин K жирорастворимый, о его дефиците сообщают у
неуремических пациентов, которые не едят и получают антибиотики
(342). Поэтому обычно следует давать витамин K пациентам,
получающим парентеральное питание (см. Таблицу 94.6).
Рекомендуется десять миллиграмм/день гидрохлорида пиридоксина
(8.2 мг/день пиридоксина), поскольку исследования на клинически
стабильных или больных пациентах, подвергающихся ПГД,
показывают, что это количество может быть необходимым для
предотвращения или коррекции недостатка витамина B6 (336).
Пациенты, вероятно, не должны получать больше 60 мг аскорбиновой
кислоты/день из‐за риска повышенного производства оксалата (338,
339).
Питательное потребление у пациентов с острой почечной
недостаточностью должно тщательно переоцениваться каждый день, а
иногда и чаще. Эта переоценка особенно важна, потому что у таких
пациентов могут происходить быстрые изменения в их клиническом и
метаболическом состоянии.
Периферическое парентеральное питание
Парентеральное питание через периферическую вену позволяет
избегать рисков вставления катетера в нижнюю полую вену.
Поскольку для снижения риска тромбофлебита осмотическую
концентрацию раствора инфузата следует ограничивать, то
необходимо использовать больший объем жидкости и/или более
низкое употребление питательных веществ. Оба эти подхода могут
вызывать нежелательные последствия у пациентов с острой почечной
недостаточностью. Утверждается, что финансовые затраты на ППП,
вводимое через периферическую вену, такие же или больше, чем
затраты при введении через центральную вену из‐за того, что при
использовании периферических вен применяются большие
количества изотонических эмульсий липидов для обеспечения
энергетических потребностей.
91
Периферическое частичное парентеральное питание может быть
полезно пациентам с острой почечной недостаточностью, которые
могут удовлетворять часть своих ежедневных пищевых потребностей
перорально или посредством зондового питания. Периферические
вливания могут позволить этим пациентам получать адекватное
питание, не обращаясь к ППП с большим потоком через вену. Для
таких пациентов зачастую самым практичным выходом является
вливание 8.5 ‐ 10%‐ного раствора аминокислот или 20%‐ной эмульсии
липидов в периферическую вену и в максимально возможной степени
получение других незаменимых питательных веществ, включая
углеводы, через кишечный тракт.
Периферический сосудистый доступ, используемый для
гемодиализа, может также применяться для парентерального
питания. Поскольку через сосудистый доступ, используемый для
гемодиализа, идет довольно высокий ток крови, то можно применять
гипертонические растворы и снизить водную нагрузку на пациента.
Эта методика, вероятно, увеличивает риск инфекции или тромбоза в
месте сосудистого доступа, однако, она и не должна применяться у
пациентов, нуждающихся в гемодиализном доступе в течение
длительного времени.
Парентеральное питание в качестве дополнительного
Вливание аминокислот и глюкозы и/или липидов можно
рассматривать в качестве пищевых добавок для пациентов с острой
почечной недостаточностью или ХПН, которые плохо усваивают
продукты. Добавки аминокислот, глюкозы и/или липидов можно
легко вливать в ходе процедуры гемодиализа. Поскольку у
большинства пациентов, нуждающихся в пищевых добавках,
уменьшается потребление, как аминокислот, так и энергии, я
рекомендую вливать по 40 ‐ 42 г незаменимых и заменимых
аминокислот и 200 г d‐глюкозы (150 г d‐глюкозы, если гемодиализат
уже содержит глюкозу). Этот препарат следует вливать в течение всей
процедуры гемодиализа с постоянной скоростью в кровь, выходящую
из диализатора. Такая методика минимизирует обычное падение
пулов аминокислот и глюкозы, которое возникает в результате
диализа этих питательных веществ. Большая часть влитых глюкозы и
аминокислот сохраняется; потери аминокислот в диализате
92
увеличиваются лишь на 4 ‐ 5 г (181). Вливания липидов могут заменить
часть вливаемой глюкозы, но они более дороги и, возможно, влекут
некоторый риск снижения резистентности организма к инфекции
(402). Пациентам с низкими концентрациями в сыворотке фосфора
или калия в начале лечения диализа могут потребоваться добавки
этих электролитов в течение дополнительного введения глюкозы и
аминокислот. Для предотвращения реактивной гипогликемии
вливание не должно останавливаться до конца гемодиализа, а пациент
не должен есть содержащие углеводы продукты за 20 ‐ 30 минут до
конца вливания.
Спорным вопросом остается, будут ли полезны внутривенные
добавки аминокислот, глюкозы и/или липидов три раза в неделю в
течение приблизительно 3 ‐ 4 часов в ходе процедуры гемодиализа
плохо питающимся ПГД‐пациентам. Два ретроспективных анализа
1994 года предполагают, что у плохо питающихся пациентов,
подвергающиеся ПГД, интрадиалитическое парентеральное питание
может снизить смертность (404, 405). В одном исследовании показано,
что эта польза наблюдалась только при альбумине сыворотки в 3.3
г/дл или более низком (405). Интрадиалитическое парентеральное
питание должно использоваться только для пациентов, которые не
могут увеличить свое потребление пищевых продуктов или
принимать пероральные добавки. Внутривенные добавки должны
продолжаться, только если пищевая или клиническая оценка
показывает, что это питание приносит пользу.
Аминокислоты, которые могут предрасполагать к острой почечной
недостаточности
Результаты нескольких исследований на крысах предполагают, что
употребление аминокислот или белков может повысить
восприимчивость к вызванной ишемией или аминогликозидной
нефротоксичностью острой почечной недостаточности, а также ее
тяжесть (406, 407, 408, 409). Хотя некоторые исследования
демонстрировали это влияние при больших дозах внутривенных
аминокислот или пищевого белка (406, 407, 408, 409), но то количество
аминокислот и белков, которое может быть назначено пациентам,
также может предрасполагать к почечной недостаточности, судя по
исследованиям на животных (407, 408). По‐видимому, особенно
93
нефротоксичны d‐серин, dl‐этионин и l‐лизин (407, 409). На людях не
известно, предрасполагает ли к почечной недостаточности
употребление аминокислот или белков. Если и то, и другое
предрасполагает, то пациентам, получающим нефротоксические
медикаменты или обладающим высоким риском почечной ишемии,
были бы полезны низкие употребления аминокислот или белков в
течение некоторого периода времени. И наоборот, исследования in
vitro также показывали, что некоторые аминокислоты, особенно l‐
глицин и l‐аланин, могут защитить клетки почечных трубочек от
ишемического или нефротоксического повреждения (410). Ясно, что в
этой области необходимы дальнейшие исследования.
1 Аббревиатуры
ИАПФ
ингибитор ангиотензин‐превращающего фермента
БРА
блокатор рецептора ангиотензина
ИМТ
индекс массы тела
ХПБ
хроническая почечная болезнь
ХПД
хронический перитонеальный диализ
ХПН
хроническая почечная недостаточность
НАВГ
непрерывная артериовенозная гемофильтрация
НАВГД
НАВГ с параллельным гемодиализом
94
НВВГ
непрерывная веновенозная гемофильтрация
НВВГД
НВВГ с параллельным гемодиализом с низкой скоростью течения
диализата
РПР
рекомендованный пищевой рацион
ТСПБ
терминальная стадия почечной болезни
УКФ
уровень клубочковой фильтрации
ЛВП
липопротеин высокой плотности
ЛПП
липопротеин промежуточной плотности
ИФР
инсулиноподобный фактор роста
ЛНП
липопротеин низкой плотности
НБД
низкобелковая диета
ПД
поддерживающий диализ
МДПБ
Модификация диеты при почечной патологии
ПГД
95
поддерживающий гемодиализ
БЭН
белково‐энергетическая недостаточность
rhIGF‐I
рекомбинантный человеческий инсулиноподобный фактор роста‐I
АМС
азот мочевины сыворотки
ТИОЖ
Терапевтические Изменения Образа жизни
ППП
полное парентеральное питание
ПАМ
появление азота мочевины
ЛОНП
липопротеин очень низкой плотности

  • Facebook

                           "СИДОРИН КОНСАЛТИНГ"

          Россия, Москва, Ленинский проспект дом 36 

                              Почта:  info@nlp.cat

                              Тел:   +7(926) 253-4740

        САЙТ СДЕЛАН   4THE.SITE
© Copyright ® Vasily Sidorin ®