ВИДЫ ДИЕТОТЕРАПИИ РАКА

ВИДЫ ДИЕТОТЕРАПИИ РАКА

Виды диетотерапии


Используется 4 типа диетотерапии: пероральная диетотерапия, энтеральное питание, парентеральное питание, медикаментозное лечение, - нацеленные на улучшение аппетита и потребления пищи. В зависимости от состояния пациента, питательная поддержка пациента с раком имеет две четкие цели: (а) обеспечение питания во время противораковой терапии, чтобы противодействовать  ее связанным с питанием побочным эффектам, и улучшить результат этой терапии; и (b) поддержка пациента с длительным или перманентным повреждением ЖК тракта.

У этих пациентов, питательная поддержка  может быть необходима неограниченный период времени. Результаты многочисленных клинических исследований поддерживают применение специализированного дополнительного питания только в ограниченном количестве ситуаций во время противораковой терапии. В группе с длительной ЖК дисфункцией, поддержка при помощи питания может спасать пациентам жизнь, поскольку они могут умереть из-за неблагоприятных эффектов голодания без специализированной питательной поддержки.


Пероральная диетотерапия

Пациентам, которые способны есть, но у которых есть недостаточность ЖК тракта или особые метаболические потребности, может быть полезна специализированная пероральная диетотерапия. Часто это может устранять необходимость более дорогих и комплексных вмешательств, таких как парентеральное питание. При  пероральной диетотерапии, стандартная диета модифицируется, на основании патофизиологических изменений, вызванных основополагающим расстройством, с целью обеспечения оптимального питания. Например, пациенты, которые перенесли гастрэктомию, должны быть помещены на диету, состоящую из небольших частых приемов пищи, богатой калориями.

Потребление простых углеводов и нерастворимой клетчатки должно быть снижено. Это будет ограничивать симптомы демпинг-синдрома, который часто возникает после гастрэктомии (см. далее). Пациенты с раком головы  и шеи и возникающей в результате этого дисфагии должны оцениваться врачом, который специализируется на глотании. Часто дисфагия не проявляется в полной мере, и пища определенной консистенции может осторожно проглатываться.

Например, после частичной резекции языка пудинги и пюре часто могут осторожно проглатываться, тогда как водянистые  жидкости связаны с повышенной частотой аспирации. Как только определяется, пищу какой консистенции пациент может глотать, диетолог может разработать пищевой план, который будет предусматривать адекватное питание.

Когда основная проблема - неадекватное потребление пищи, можно использовать различные коммерческие пероральные добавки, но обычно только в течение очень коротких периодов, из-за притупления вкуса. Некоторые препараты обеспечивают сбалансированное питание,  тогда как другие нацелены на восполнение дефицита определенных питательных веществ (см. 98 главу). Проблемы, распространенные у пациентов с раком, такие как  частичная непроходимость тонкой кишки, хронический лучевой энтерит, и синдром короткого кишечника,  могут быть восприимчивы к диетотерапии.

При частичной непроходимости тонкой кишки или нарушении моторики, следует назначать диету с частыми приемами пищи, состоящей из небольших порций, калорийно насыщенной, с минимальным количеством клетчатки. Пациенты с лучевым энтеритом должны получать диету с низким уровнем клетчатки и лишенную лактозы. Диетотерапия пациентов с синдромом короткого кишечника подразумевает частые приемы пищи маленькими порциями, ограничение клетчатки, лактозы, простых сахаров, питье жидкости отдельно от пищи, и пероральные добавки кальция и цинка, а также магния и витамина В12.

Бай с коллегами проводил проспективное рандомизированное исследование низкожировой диеты с низким содержанием лактозы на 143 пациентах, подвергающихся лучевой терапии. Пациенты в интервенционной группе страдали от диареи в значительно меньшей степени. Диарея в контрольной группе коррелировала  с возросшим утомлением и сниженной физической функцией. Авторы пришли к выводу, что пищевое вмешательство во время лучевой терапии сокращает тяжесть диареи, влияет на способность пациентов справляться с диареей, дает этим пациентам больше контроля над своей ситуацией.

Успешное применение назначенных диет зависит в большой степени от превращения диетологом предписанной диеты в пищевой план и от его работы с пациентом, направленной на осуществление этого плана. В проспективном рандомизированном исследовании 57 пациентов, подвергающихся химиотерапии в связи с раком яичников, молочной железы, или раком легких, те пациенты, которые получали  интенсивное консультирование по диете, улучшили долгосрочное потребление пищи. Подобные данные были продемонстрированы у пациентов с раком, подвергающихся хирургическому вмешательству и лучевой терапии, а также у пациентов с острой лейкемией, получающих индукционную химиотерапию. Хотя консультирование по диете улучшает потребление калорий у пациентов с активным раком, оно может быть недостаточным для улучшения толерантности к химиотерапии, степени токсичности, испытываемой пациентами, частоты задержки лечения, уровней ответной реакции, качества жизни, или выживания.


Энтеральное питание

Энтеральное питание – важный вид терапии для профилактики и лечения недостаточности питания, связанной с раком (см. 98 главу). Помещение питательных трубок в желудок или тонкую кишку может преодолеть некоторые из наиболее распространенных причин ухудшенного потребления пищи у пациентов с раком. Например, энтеральное питание может обеспечить оптимальное питание пациентам с непроходимостью или дефектами ротоглотки, пищевода, желудка  или двенадцатиперстной кишки. Оно также позволяет пациентам с ограниченной абсорбционной способностью (напр., синдром короткого кишечника, лучевой энтерит) получать питание при помощи непрерывных вливаний в течение 8 – 16 часов в день.


Показания

Хотя стандартное использование энтерального питания может улучшать лабораторные параметры кинетики белков у пациентов с раком, нет каких-либо данных, поддерживающих стандартное использование энтерального питания у хорошо питающихся пациентов с раком, подвергающихся химиотерапии или хирургическому вмешательству. Данные рандомизированных исследований, изучающих эффективность энтерального питания, применяемого в качестве дополнительной терапии у пациентов, получающих химиотерапию в связи с различными типами рака, не смогли продемонстрировать отчетливое преимущество в терминах выживания или реакции на лечение.

Однако обоснованность выводов этих исследований ограничена их маленьким размером и плохим дизайном. Исследованиям, изучающим роль стандартного энтерального питания в периоперационный период, мешают похожие трудности. Хотя данные по раннему (день 1 после операции) энтеральному питанию после резекции опухоли верхней части ЖК тракта продемонстрировали улучшение белкового метаболизма, никакие данные не указывают на то, что это переходит  в улучшенный клинический результат.

В проспективном рандомизированном исследовании раннего энтерального питания 195 пациентов после резекции опухоли  верхнего отдела ЖК тракта,  какого-либо преимущества не отмечалось. Уровни осложнений, смертности и продолжительность пребывания в больнице  не испытывали влияния  раннего послеоперационного энтерального кормления. Таким образом, стандартное использование поддержки при помощи энтерального питания у пациентов, получающих химиотерапию или подвергающихся хирургическим операциям по поводу рака, не может быть оправдано.

У пациентов, подвергающихся химиорадиотерапии рака головы или шеи, воспаление слизистой оболочки полости рта, которое ухудшает пероральное потребление пищи, встречается практически повсеместно. Таким образом, стандартное использование энтерального питания даже среди тех, кто хорошо питается перед началом терапии, показало свою способность эффективно предотвращать эпизоды дегидратации и прерывание терапии (см. далее, обсуждение питательной поддержки у пациентов с раком головы и шеи).

Во всех других случаях, решение инициировать энтеральное питание должно быть индивидуализировано. В целом, энтеральное питание показано любому пациенту с недостаточностью питания, с функциональным ЖК трактом, неспособному принимать достаточное количество питательных веществ перорально, до тех пор, пока может быть безопасно достигнут энтеральный доступ. Энтеральное питание предпочтительнее парентерального, поскольку оно более физиологичное, простое и безопасное в осуществлении, и менее дорогостоящее.


Энтеральный доступ и состав питания

Подробное обсуждение доступа для энтерального питания и коммерчески доступных составов представлено в 98 главе. Составы были разработаны для пациентов с сахарным диабетом, почечной недостаточностью, легочной недостаточностью, печеночной энцефалопатией. Эффективность этих составов была описана (211). Составы, предназначенные  модулировать иммунную реакцию,  разрабатываются и предлагаются для получения особой пользы у пациентов с раком. Различные питательные вещества, включая аргинин, глутамин, w-3 жирные кислоты, и полирибонуклеотиды (РНК) продемонстрировали свою способность менять иммунную реакцию.

В 1990 году, Сера показал, что энтеральный состав, снабженный этими питательными веществами, может менять результат invitro тестов иммунной реакции. Эти данные способствовали проведению нескольких клинических исследований, направленных на оценку эффекта этих составов на пациентов с раком и другими заболеваниями. В настоящее  время, проводится, по меньшей мере, 15 проспективных рандомизированных исследований, оценивающих эффект этих составов  на пациентов с раком. Хотя некоторые исследования показали сокращение инфекционных осложнений, ни одно из них не продемонстрировало статистически значимую пользу для выживания.

Мета-анализ 6 рандомизированных исследований стандартного энтерального питания в сравнении с иммуномодулирующим энтеральным питанием пациентов с раком привел к похожим выводам. Этот анализ включал 487 пациентов с ЖК раком и продемонстрировал, что дополнительная питательная поддержка иммуномодулирующим составом связывалась приблизительно с 50% сокращением инфекционных осложнений и продолжительности пребывания в больнице; однако, никакого эффекта на выживание не было отмечено.


Домашнее энтеральное питание

Домашнее энтеральное питание позволяет многим пациентам получать амбулаторное лечение. Кроме того, дисфагия, вызванная раком или противораковой терапией, может сохраняться после ликвидации  лежащей в ее основе злокачественной опухоли. В этих условиях, домашнее энтеральное питание часто необходимо и может требоваться в течение длительных периодов времени. Каждый год Medicareплатит за домашнее энтеральное питание для приблизительно 73 000 пациентов свыше 137 миллионов долларов.

Рак, наиболее частое показание для домашнего энтерального питания, - у 40% пациентов из этого количества. Результат у этих пациентов зависит от лежащего в основе рака; однако, у многих из этих пациентов отмечаются хорошие результаты. Обзор 3931 пациентов в Североамериканском отделе регистрации рака продемонстрировал, что 30% пациентов с раком были способны продолжать пероральное потребление и прекращать энтеральное питание в течение 1 года, и 36% выживали по прошествии 1 года.

Домашнее энтеральное питание  безопасно; частота госпитализации по поводу осложнений, связанных с домашним энтеральным питанием, составляет 0.4 пациента в год. Качество жизни тщательно не изучалось у пациентов с раком, получающих домашнее энтеральное питание. Французское исследование сообщало о 30 пациентах с раком головы и шеи или раком пищевода, в течение 28 дней находившихся на домашнем энтеральном питании. Эти исследователи обнаружили, что зондовое питание физически хорошо переносится и связано с улучшением результата по шкале общего состояния здоровья/качества жизни.

Даже у больных, которые зависят от энтерального питания более 1 года, значительный процент пациентов (24% в нашей серии исследований) могут быть способны возобновлять пероральное потребление в достаточной степени, чтобы устранить необходимость в дальнейшем энтеральном питании. Эти данные указывают на необходимость многократных оценок для определения того, позволяют ли улучшения в глотании прервать энтеральное питание. Для тех пациентов, кто постоянно зависит от поддержки при помощи энтерального питания, сбалансированное питание может быть безопасно предоставлено в течение неопределенного периода времени.


Полное парентеральное питание

ППП – эффективный метод для доставки питательных веществ прямо в кровь, и это преодолевает основные причины раковой кахексии, включая сниженное потребление пищи и дисфункцию ЖК тракта. Выживание за период более 20 лет у пациентов, питающихся исключительно при помощи ППП, отчетливо демонстрирует сберегающую жизнь роль этого метода питательной поддержки. Первоначально, казалось логичным, что ППП будет эффективной дополнительной терапией для большинства пациентов с раком, подвергающихся лучевой терапии, хирургическому вмешательству  или химиотерапии, из-за сопутствующей кахексии и неспособности адекватно питаться. Кроме того, ППП может иметь стимулирующий эффект  на кинетику клеточного цикла опухоли.

Предполагалось, что этот эффект будет вызывать улучшенную реакцию опухоли на химиотерапию, специфическую для клеточного цикла. Однако, доказательство таких преимуществ остается трудно достижимым. Рандомизированные исследования показали, что ППП идет на пользу только избранной подгруппе пациентов с раком во время противораковой терапии.


Полное парентеральное питание во время противораковой терапии

У пациентов, получающих химиотерапию с или без лучевой терапии, ППП может вести к улучшению нескольких параметров питания. Повышаются и вес тела, и уровень жиров в организме. Дефицит определенных витаминов, минералов и микроэлементов может быть скорректирован, и статус гидратации может быть улучшен. Однако ППП не меняет многие из метаболических нарушений, возникающих у пациента с раком. Повышенное окисление глюкозы и ее оборот сохраняются, также как и мышечный протеолиз и усиленный липолиз. И наконец, ППП не останавливает общие потери азота организма.

Релевантный воспрос для клинического врача – эффект ППП на заболеваемость и смертность, связанную с терапией рака, и позволяет ли ППП применять более интенсивную противораковую терапию, на что первоначально возлагались надежды. Многочисленные рандомизированные исследования изучают эти вопросы. Проводятся исследования  пациентов, подвергающихся химиотерапии по поводу карциномы яичников, легкого, толстой кишки, яичек, лимфомы и других опухолей.

Однако эти исследования не были в достаточной степени избирательными в отношении пациентов. Многие из них не были недостаточно питающимися, а другие получали адекватное пероральное потребление при интактной ЖК функции, что делало внутривенное кормление излишним и бесполезным. Многочисленные мета-анализы приходили к выводу, что неизбирательное использование ППП у пациентов, подвергающихся химиотерапии, не ведет к улучшению показателей смертности, реакции на химиотерапию, или снижению связанных с терапией осложнений. Этот вывод был подтвержден в утверждении, которое выражает согласованное мнение Национального

Института здоровья, Американского общества парентерального и энтерального питания, и Американского общества клинического питания (242). Улучшение параметров питания, связанное с ППП, у пациентов,  получающих химиотерапию, не обязательно переходит в улучшенный клинический  результат. Таким образом, ППП у этих пациентов не должно стандартно применяться. Однако, в некоторых обстоятельствах, питательная поддержка  при помощи парентерального питания  должна приниматься во внимание. К этим случаям относится профилактика эффектов голодания у пациента, неспособного переносить пероральное или энтеральное кормление в течение длительного периода времени (> 7-10 дней), оптимизация  общего состояния пациента с недостаточностью питания перед химиотерапией или хирургическим вмешательством, и использование у пациентов, подвергающихся трансплантации костного мозга (см. далее).

Несколько рандомизированных исследований изучали использование ППП у пациентов, получающих лучевую терапию брюшной полости и таза. Эти исследования не показали каких-либо четких преимуществ от стандартного назначения ППП.
Роль ППП в периоперационном периоде  была всесторонне изучена. В предварительном исследовании Мюллера с коллегами, 10-дневный курс  дооперационного ППП связывался с улучшением статуса питания и значительным сокращением  основных послеоперационных осложнений и смертности. Эти впечатляющие результаты не были подтверждены в последующих исследованиях.

В онкологическом  центре MemorialSloan-KetteringCancerCenterпроспективное исследование 117 пациентов, подвергающихся лечебной резекции по поводу рака поджелудочной железы и рандомизированных в одну из групп – либо получение ППП, либо внутривенные вливания жидкости в послеоперационный период, не продемонстрировало каких-либо преимуществ от стандартного применения послеоперационного ППП. В группе, получавшей ППП, отмечалось значительное увеличение послеоперационных инфекционных осложнений. Самое крупное проспективное рандомизированное исследование, изучавшее роль ППП в периоперационных условиях – Объединенное исследование

Ведомства по делам ветеранов. В этом исследовании, 395 пациентов  с раком и доброкачественной опухолью были рандомизированы в одну из групп – ППП в течение 7-15 дней до операции и в течение 3 дней после операции, или пероральное питание плюс внутривенные вливания жидкости. ППП не улучшало показателей заболеваемости или 90-дневной смертности.

Однако, анализ подгрупп продемонстрировал, что пациенты с тяжелой недостаточностью питания имели меньше инфекционных осложнений, когда они получали ППП. Авторы пришли к выводу, что стандартное назначение периоперационного ППП должно быть ограничено пациентами с тяжелой недостаточностью питания, при отсутствии других  специфических показаний. Эти и другие данные обеспечили основу для утверждения, которое выражает согласованное мнение Национальных Институтов здоровья, Американского общества парентерального и энтерального питания, и Американского общества клинического питания, в отношении использования периоперационного ППП: (

а) курс 7-10 дней дооперационного ППП у пациента с недостаточностью питания и с ЖК раком ведет к 10% снижению послеоперационных осложнений; 

b) стандартное использование послеоперационного ППП у пациентов с недостаточностью питания, подвергающихся хирургическому вмешательству, и не получавших дооперационное ППП, ведет к 10% увеличению осложнений; и

с) если к 5 – 10 дню после операции пациент неспособен переносить пероральное или энтеральное кормление, то следует назначать ППП, чтобы предотвратить неблагоприятные эффекты голодания.

Однако, эти эксперты отмечали, что в большинстве исследований, изучающих периоперационное ППП, количество и тип используемого парентерального питания были не оптимальными, и часто пациенты получали избыточные калории.  Таким образом, результаты могут отличаться при применении относительно гипокалорийных составов.


Домашнее полное парентеральное питание

Длительное ППП в домашних условиях  может быть лечением, спасающим жизнь, в соответствующим образом отобранной группе пациентов. Очевидно, что пациентам  с раком, у которых есть серьезное  повреждение ЖК, такое как обширная кишечная резекция или тяжелый лучевой энтерит, и тем, кто вылечен от рака или же он хорошо контролируется,  длительное домашнее ППП приносит пользу.  Коэффициент выживаемости и связанные с ППП осложнения у таких пациентов сравнимы с тем, что наблюдается у пациентов с не злокачественными заболеваниями (болезнь Крона, некроз кишечника), которым требуется домашнее ППП.

Пациентам с обширными метастазами и плохим прогнозом, домашнее ППП приносит ограниченную пользу. Среднее выживание составляет всего лишь 4 месяца. Недавно разработанные техники помещения питательных трубок позволяют гидратировать и кормить пациентов энтерально, даже при наличии ЖК непроходимости, и таким образом,  устранять потребность в домашнем ППП у пациентов с дисфункцией верхних отделов ЖК тракта. У больных в терминальной стадии заболевания, ППП следует избегать. Озабоченность тем, что такие пациенты не должны «умирать голодной смертью» - не оправдание для ППП. Неконтролируемые исследования  пациентов в терминальной стадии рака, которые были госпитализированы в лечебное учреждение для хронических больных, приводили исследователей к выводу, что эти пациенты не испытывали голода или жажды, а у тех пациентов, кто испытывал такие симптомы, небольшие количества пищи ослабляли эти симптомы. У таких пациентов применение ППП дома или в медицинских учреждениях не может быть оправдано.

Медикаментозное лечение

Уже долгое время ведется поиск средств, которые смогут обратить вспять истощение, наблюдаемое при прогрессировании рака, дополнить или заменить обеспечение питательных веществ перорально, энтерально или парентерально. Исследуются гормоны, стимуляторы аппетита, и совсем недавно стали изучаться антогонисты цитокинов (таблица 83.2)


Таблица 83.2. Лекарства с потенциальным воздействием на статус питания

Класс лекарственного средства
Пример 
Эффективность
Побочные эффекты 
Гормоны
Инсулин, гормон роста
Ослабление вызванной опухолью потери веса,
Без улучшения качества жизни или выживания
Гипогликемия, гипокалиемия
грелин
Повышение аппетита и потребления калорий 
Стимулирование роста опухоли

мелатонин
Меньшая потеря веса и улучшенная выживаемость в неконтролируемых исследованиях
Головная боль, бессонница
Стимуляторы аппетита
Анаболические стероиды
(норандролон пропионат)
Временное улучшение аппетита, прибавка веса (в основном, жидкость)
Негативный азотистый баланс, потеря кальция, гипергликемия, иммуносупрессия

Мегестрол ацетат
Улучшенный аппетит, ослабление потери веса, улучшенное качество жизни
Гипергликемия, задержка жидкости, недостаточность надпочечников, глубокий венозный тромбоз

дронабинол
Улучшенный аппетит, прибавка веса
Головокружение, спутанность сознания, атаксия

Ципрогептадин 
Улучшенный аппетит 
Затуманенное зрение, сухость во рту, тошнота

Сульфат гидразина
Повышенное потребление калорий в некоторых исследованиях
Редкая печеночно-почечная недостаточность

Ингибиторы цитокинов
Моноклональные антитела (анти-ФНО)
Сурамин 
Улучшенное потребление калорий,  сохранение запасов белков в животных моделях
Клинические исследования отсутствуют 

Талидомид 
Прибавка веса и повышение нежировой массы тела 
Сонливость, головная боль


пентоксифиллин

Ингибирование a-ФНО, значительной прибавки веса нет 
Головокружение, головная боль, диспепсия, тошнота

Эйкозапентаеновая кислота 

Ослабление потери веса, улучшенный аппетит, в неконтролируемых исследованиях
Рыбное послевкусие, частый жидкий стул, тошнота 
Лекарства для облегчения симптомов
противорвотные средства
Контролируют вызванную химиотерапией тошноту, 
возможно, предотвращают приобретенные пищевые аверсии 
Сонливость, диарея

Антидепрессанты 

Улучшение анорексического состояния, возможна прибавка веса
Головная боль, бессонница

Гормоны

Исследования гормона роста, инсулиноподобного фактора роста I, по отдельности, или инсулиноподобного фактора роста Iс инсулином в моделях грызунов с раком продемонстрировали значительное ослабление вызванной опухолью потери веса. В клинических исследованиях эти средства обеспечивали скромную прибавку веса, но не предоставляли никаких других преимуществ или улучшений качества жизни.

Грелин, мощный орексигенный пептидный гормон, образующийся в желудке, показал свою способность  повышать аппетит и потребление калорий у физиологически нормальных людей и в животных моделях раковой кахексии.  Таким образом, исследователи надеялись, что он может быть эффективным средством для терапии вызванной раком кахексии; однако, его использование, вероятно, будет ограничено из-за стимулирования им клеточной пролиферации и инвазии определенных типов рака.

Сообщается, что мелатонин, основной продукт эпифиза,  обладает различными противораковыми и противокахектическими эффектами, возможно, опосредованными  ингибированием продукции ФНО. Он доступен как пероральный препарат, и предлагается в качестве возможной терапии кахексии. В проспективном рандомизированном исследовании 100 пациентов с неизлечимыми солидными опухолями, те, кто получал мелатонин (20 мг/сутки перорально), имели меньшую потерю веса, чем те, кто получал только поддерживающее лечение. В исследовании с изучением отдаленных результатов, выполненном теми же исследователями, 1440 пациентов с неизлечимым раком на поздней стадии были рандомизированы в одну из групп: поддерживающее лечение или поддерживающее лечение плюс мелатонин 20 мг/сутки. Исследователи обнаружили значительно менее явно выраженную кахексию, и более высокие показатели 1-летнего выживания среди пациентов,  принимавших мелатонин. Эти исследования не были плацебо-контролируемыми, и необходимы дополнительные исследования, до того как стандартное использование мелатонина может быть рекомендовано.

Стимуляторы аппетита

Анаболические стероиды не имеют доказанной эффективности в терапии раковой кахексии. В мышиной модели, применение норандролона пропионата вело к прибавке веса, но это в основном было результатом задержки жидкости. В исследованиях людей, стероиды, такие как дексаметазон, вызывали временное улучшение параметров статуса питания и аппетита, но постоянное использование связывается с негативным азотистым балансом, чистой потерей кальция, непереносимостью глюкозы и иммуносупрессией. Мегестрол ацетат и медроксипрогестерон ацетат – гестагенные средства, которые показали свою способность улучшать аппетит и ослаблять потерю веса в многочисленных, но не всех, исследованиях пациентов с раком и кахексией.


Дозы в этих исследованиях варьировались от 160 до 1280 мг/день, и максимальная прибавка веса в основном наблюдалась в пределах 8 недель. Изменение в весе, в основном, - результат увеличения количества жировой ткани и отеков. Тем не менее, улучшение качества жизни последовательно демонстрировалось в нескольких крупных  проспективных исследованиях у пациентов с раковой кахексией, в терапии которых применялся мегестрол ацетат. В целом, он хорошо переносится, и имеет меньше побочных эффектов, чем дексаметазон, но он может обострять имеюийся сахарный диабет и иногда ведет к супрессии надпочечников.

Он также может быть связан с небольшим увеличением риска глубокого венозного тромбоза. Механизм действия  в точности не определен; однако, предварительные данные указывают, что его эффект опосредован, частично, изменениями уровней ИЛ-6. Крупное проспективное исследование прямо сравнивало  гестагенное средство (мегестрол ацетат), кортикостероид (дексаметазон) и анаболический кортикостероид (флуоксиместерон) в терапии раковой кахексии/анорексии. Результаты показали, что флуоксиместерон был менее эффективен и более токсичен, чем мегестрол ацетат или дексаметазон. Мегестрол ацетат и дексаметазон обладали похожей эффективностью в стимулировании аппетита, но отличались по токсичности; дексаметазон обладал в большей степени кортикостероидной токсичностью, тогда как мегестрол ацетат имел более высокую частоту глубокого венозного тромбоза.

Дронабинол, производное марихуаны, улучшал аппетит и вызывал прибавку в весе в небольших исследованиях (267). Недавнее крупное рандомизированное исследование 469 пациентов с раком поздней стадии и кахексией сравнивало дронабинол с мегестрол ацетатом (286). Больший процент пациентов, в терапии которых использовался мегестрол ацетат, сообщали об улучшении аппетита и увеличении веса, по сравнению с пациентами, которых лечили дронабинолом. Комбинированная терапия обоими средствами по своим результатам не превосходила  терапию одним мегестрол ацетатом.

Побочные эффекты включают в себя головокружение, атаксию и спутанность сознания. Механизм действия дронабинола неизвестен, однако обнаружение двух каннабиноидных рецепторов, СВ1 и СВ2, в нервных и иммунных клетках может вести к лучшему пониманию  и использованию дронабинола в терапии рака. Одобрение Управления по контролю за продуктами и лекарствами (США) в настоящее время ограничивается терапией тошноты и рвоты во время химиотерапии, и терапией кахексии у пациентов с вирусом иммунодефицита человека.

Ципрогептадин – мощное антигистаминное средство и антагонист серотонина, который конкурирует с гистамином за Н1-рецепторный участок на эффекторных клетках в ЖК тракте, кровеносных сосудах и в дыхательных путях. Он продемонстрировал свою способность повышать аппетит у пациентов с нервной анорексией (288) и истощением, возникающим из-за туберкулеза (289). В проспективном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании 295 пациентов с раком на поздней стадии, ципрогептадин, при дозировке 8 мг перорально 3 раза в день, приводил к небольшому субъективному улучшению аппетита, но не предотвращал потерю веса (290). Однако, у пациентов с диареей и потерей веса из-за карциноидного синдрома, ципрогептадин может вести к значительному увеличению веса (291).  Наиболее вероятная причина этого – прямая блокада избыточного серотонина и гистамина, котоыре продуцируются опухолью. 

Гидразин сульфат ингибирует глюконеогенез и исследуется в качестве дополнительной терапии рака в течение нескольких десятилетий. Проспективное плацебо-контролируемое исследование гидразин сульфата у 65 пациентов с немелкоклеточным раком легкого на поздней стадии показало, что гидразин сульфат, в дозировке 60 мг перорально 3 раза в день, был связан со значительно большим  потреблением калорий и сохранением альбумина сыворотки (292). Однако, несколько последующих более крупных исследований не смогли показать какие-либо преимущества (293-295). Таким образом, гидразин сульфат не может быть рекомендован  для терапии раковой кахексии, за пределами протоколов исследования. 


Ингибиторы цитокинов

Ингибиторы цитокинов, вовлеченные в раковую кахексию и анорексию, обладают потенциальными возможностями быть мощными средствами в терапии недостаточности питания при раке. Моноклональные антитела против ФНО ведут к улучшенному потреблению пищи и сниженной потере белка и жира в мышиных моделях раковой кахексии (296). Похожие данные доступны для анти-ИЛ-6 (297, 298) и анти-g-ИФН (299). Сурамин, прямой антагонист рецепторов ИЛ-6, сокращал несколько ключевых параметров кахексии у мышей с опухолью (300). Исследование нового ингибитора ИЛ-1 и a-ФНО, проведенное в Японии, показало, что непосредственная инъекция лекарства в опухоль не меняла рост опухоли, но действительно вела к ослаблению потери веса тела и эпидидимального жира у мышей с опухолью (301).

 
Исследования людей с использованием антицитокинового подхода более ограничены. Талидомид продемонстрировал свою способность ингибировать  a-ФНО и обладает различными другими  антинеопластическими эффектами (302). Он также продемонстрировал свою полезность в профилактике потери веса, связанной с синдромом приобретенного иммунодефицита и туберкулезом (303, 304). Взятые вместе, эти данные делают талидомид потенциально полезным средством  для терапии раковой кахексии. Недавно небольшое открытое исследование пациентов с кахексией, являющейся результатом рака пищевода поздней стадии, продемонстрировало, что 2-недельный курс талидомида был связан с увеличением веса и нежировой массы тела (305). В настоящее время проводятся более крупные исследования.


Пентоксифиллин – доступное для перорального потребления производное метилксантина, используемое в терапии периферической сосудистой болезни. Была продемонстрирована его способность ингибировать продукцию a-ФНО  у пациентов с раком (306). Однако, проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование 70 пациентов с прогрессирующей раковой кахексией не показало какого-либо улучшения аппетита или увеличения веса (307).

ЭПК - a-3 wжирная кислота, присутствующая в высоких концентрациях в рыбьем жире. Лабораторные и клинические исследования  показали, что ЭПК обладает несколькими потенциальными антикахектическими эффектами, включая (а) ослабление разрушения белков, индуцируемого фактором, вызывающим протеолиз (308), (b) профилактику избыточного оборота белка печени (309), (с) ингибирование продукции ИЛ-6 (310, 311), и (d) ингибирование производного опухоли – ЛМФ (312). Исследования, изучающие клиническую эффективность добавок ЭПК в терапии раковой кахексии, приводят к смешанным результатам. ЭПК в дозировке 6г/день перорально в течение 12 недель была способна предотвратить дальнейшую потерю веса у 26 пациентов с раком поджелудочной железы поздней стадии, терявших вес на момент набора в группу исследования (313).  

В одном исследовании  у 20 пациентов  с раком поджелудочной железы на поздней стадии, которым было предписано принимать по две дозы питательной добавки, содержащей 310 ккал, 16.1 г белка, и 1.09 г ЭПК на дозу, увеличился вес, улучшился аппетит и общее состояние (314). Однако, это исследование не включало в себя контрольную группу для сравнения. В отличие от этого, недавнее проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование двухнедельного приема добавок рыбьего жира у 60 пациентов с раковой кахексией не смогло продемонстрировать какого-либо преимущества в терминах улучшения аппетита, слабости, тошноты, самочувствия, потребления калорий, статуса питания или функционального статуса.


Лекарственные средства для облегчения симптомов

Использование препаратов для облегчения связанных с раком или терапией симптомов, ухудшающих пероральное потребление, - важное дополнение  к питательной поддержке этих пациентов. Например, оптимальная противорвотная терапия теперь может адекватно контролировать острую и отсроченную рвоту у 70-90% пациентов (316). Несмотря на эти данные, частота возникновения вызванной химиотерапией  тошноты и рвоты недооценивается онкологами и средним медицинским персоналом (317). Это подчеркивает важность тщательного выяснения анамнеза и системной оценки  при выполнении анализа статуса питания  у пациента с раком. Многие пациенты с раком считают, что тошнота и рвота – нормальные явления во время терапии, и не сообщают о них  как о проблеме, если их конкретно об этом не спрашивают. 

При оценке пациента с раком и недостаточностью питания следует принять во внимание средства-антидепрессанты. Депрессия возникает у 25-45% пациентов с раком и может вести к потере аппетита и веса (140, 318). Лекарственная терапия депрессии с использованием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или трициклических антидепрессантов  эффективна у пациентов с раком (318).

Стимулятор метилфенидат продемонстрировал свою эффективность в терапии связанной с раком депрессии (319). Хотя ослабление депрессии может улучшить аппетит,  у пациентов без рака селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и трициклические антидепрессанты связываются с увеличением веса, которое не зависит от реакции имеющейся депрессии (320). Предварительные исследования предполагают, что эти лекарства также могут вызывать увеличение веса у пациентов с раком (321). Что касается метилфенидата, он связывается с анорексией у пациентов без рака; однако, у пациентов с депрессией и анорексией, обусловленной раком, его использование связывается с ослаблением анорексии (322). Таким образом, метилфенидат  может использоваться для лечения депрессии у пациентов с раком, у которых развивается депрессия и недостаточность питания.