ВЛИЯНИЕ АЛКОГОЛЯ НА ПЕЧЕНЬ И СИСТЕМУ ПИТАНИЯ

ПИЩЕВАЯ ЦЕННОСТЬ АЛКОГОЛЬНЫХ НАПИТКОВ 

 

Взаимодействие между питанием и потреблением алкоголя происходит на многих уровнях и является сложным. Алкогольные напитки обеспечивают поставку калорий, но почти не содержат других полезных веществ (131). Спиртные напитки изменяют аппетит и влияют на уровень потребления пищи и ее утилизации. Они вытесняют необходимые питательные вещества из пищи. Этанол и питательные вещества взаимодействуют разнообразным образом почти на каждом уровне желудочно-кишечного тракта.

 

Этанол изменяет сохранение, мобилизацию, активацию и метаболизм питательных веществ, он токсичен в отношении многих тканей. Сохраняющийся алкоголизм является одной из основных причин пищевых дефицитов в Соединенных Штатах; связанные с алкоголем болезни представляют огромную нагрузку на здравоохранение и требуют сложной пищевой терапии. Пищевая терапия зачастую является балансом между максимальным выздоровлением и избежанием ятрогенных осложнений. 

   

Алкогольные напитки содержат воду, этанол, различное количество углеводов и немного других питательных веществ. Содержание углеводов сильно варьируется: виски, коньяк и водка их не содержат, сухие красные и белые вина содержат 2 - 10 г/л, пиво и сухой херес содержат 30 г/л, а сладкие белые вина и портвейны содержат целых 120 г/л (132). Содержание белков и витаминов в этих напитках чрезвычайно низкое, за исключением пива.

 

Но даже если использовать пиво в качестве источника питательных веществ, необходимо было бы ежедневно выпивать 1 л для удовлетворения потребности в никотиновой кислоте, 15 - 20 л для удовлетворения потребности в белках и 25 л для удовлетворения потребности в тиамине. Содержание железа может быть значительным, особенно в вине (132). Количество железа, свинца или кобальта может достигать уровней, вредных для здоровья. В целом, пищевая значимость содержания подобных веществ неясна (131). 

   

У американцев в среднем потребление этанола составляет 4.5% от общего количества калорий (133), а у выпивающих взрослых более 10%. Алкоголики могут получать свыше половины своих ежедневных калорий из этанола. Сжигание этанола в калориметрической бомбе дает 7.1 ккал/г; однако, его биологическая ценность, по-видимому, меньше. Снижение массы тела у выпивающих по сравнению с трезвенниками особенно заметно у женщин (134). Когда исследуемым пациентам давали дополнительные калории в виде алкоголя под контролем метаболических условий, они не прибавляли в весе (135,136), а изокалорийная замена углеводов этанолом в объеме 50% от общих калорий (при сбалансированной диете) под контролем метаболических условий приводила к снижению массы тела (рис. 79.7). 

   

Есть признаки, указывающие на увеличение этанолом уровня метаболизма, и это обнаружение объясняло бы, по крайней мере, частично, сниженную биологическую энергетическую ценность этанола. Действительно, этанол увеличивает потребление кислорода у физиологически нормальных пациентов, и в еще большей степени это происходит у пациентов с алкоголизмом (137). Замена этанолом углеводов увеличивала уровень метаболизма и вызванное диетой теплообразование у людей и грызунов (138). Расходование энергии в состоянии покоя (139) у людей также увеличивалось (138).

 

Только небольшая часть энергетических потерь у крыс могла быть приписана теплообразованию бурого жира (140). Исследователи предположили, что энергетические потери при потреблении этанола могут происходить путем окисления без фосфорилирования МЭОС (136). МЭОС индуцируется долговременным потреблением этанола, которое усиливает потерю энергии (141,142). Но МЭОС не несет исключительной ответственности за энергетические потери от употребления этанола.

 

Даже при индуцированной МЭОС большая часть этанола метаболизируется АДГ до ацетальдегида, и большая часть энергии из этанола производится окислением ацетальдегида до углекислого газа и воды. Ацетальдегид может вносить свой вклад в энергетические потери, вызывая высвобождение катехоламина и ухудшая различные митоходриальные транспортеры и митохондриальное окислительное фосфорилирование. Ацетат, следующий продукт в окислении этанола, также связан с несколькими потребляющими энергию особенностями. Он увеличивает миокардиальную сокращаемость, ток коронарной крови и минутный объем сердца. Вторичное к этанолу повреждение печени уменьшает утилизацию энергии, особенно из жиров (142). Действительно, исследователи наблюдали, что повреждение увеличивается, если потребление спирта связано с диетой, богатой жирами (76,143, 144). Повреждения включают сильные изменения в митохондриях печени, продемонстрированные электронной микроскопией, как у людей(145), так и у крыс (146), и это, вероятно, объясняет, почему влияние алкоголя на массу тела особенно велико только на фоне приема диеты, содержащей существенное количество жиров (рис. 79.8). 

 

 

Рисунок 79.7.Влияние изокалорийной замены углеводов этанолом на массу тела. Замена этанолом до 50% от общих калорий приводила к потере массы тела. (Данные Пирола Р.К. (Pirola RC), Либер Ч.С. Энергетические затраты на метаболизм препаратов, включая этанол. Pharmacology, 1972; 7:185 - 96, с разрешения авторов.) 

 

   В любом случае, повреждение активности дыхательной цепи или цикла Кребса, или в них обоих, может объяснить уменьшение поглощения кислорода и производства углекислого газа промежуточными звеньями цикла Кребса и жирными кислотами, а также увеличение продукции кетоновых тел, обнаруженное, например, в митохондриях употреблявших этанол крыс (147). Доказательства увеличения производства кетонов были также получены invivoна подопытных животных и людях в исследованиях под контролем метаболических условий (89).

 

Таким образом, присутствие этанола не только делает его предпочтительным топливом и вытесняет другие виды топлива, типа жиров (77,148, 149), углеводов и белков (149), но оно также ухудшает утилизацию энергии, полученной в результате окисления этих других видов топлива, особенно жиров, скорее всего из-за митохондриальных повреждений, связанных с алкогольным  злоупотреблением. 

 

Рисунок 79.8.Влияние этанола и/или пищевых жиров на прибавление веса у крыс. Индуцированный этанолом дефицит увеличения веса не наблюдался при диете с  очень низким содержанием жиров (5% энергии). (Данные Либер Ч.С. Перспективы: будем считать алкогольные калории? AmJClinNutr1991; 54:976 - 82, с разрешения автора.) 

 

ПИЩЕВОЙ СТАТУС ПАЦИЕНТОВ С АЛКОГОЛИЗМОМ 

 

   

Алкоголизм может подорвать пищевой статус. По оценкам исследователей каждый год в Соединенных Штатах 20 000 пациентов с алкоголизмом подвергаются основным заболеваниям, вызванным недоеданием, что объясняет 7.5 миллионов дней госпитализации (150). Самую тяжелую степень недоедания проявляют пациенты с алкоголизмом, госпитализированные из-за медицинских осложнений этого состояния. У них неадекватный уровень пищевых белков (151) с признаками белковой недостаточности (150, 152), а антропоморфические измерения показательны для ухудшенного питания: снижена масса мышц по оценкам показателя креатинин-рост (152,153), складки кожи трицепса - тонкие (152,153, 154). Постоянный прием алкоголя  приводит к потере веса, тогда как воздержание от алкоголя приводит к увеличению веса у всех пациентов, независимо от состояния печени(154). 

   

Многие пациенты, злоупотребляющие алкоголем, либо не являются недоедающими или в меньшей степени недоедают, чем пациенты, госпитализированные из-за медицинских проблем. В одном исследовании женщины, выпивающие одну или больше доз в сутки, весили в среднем на 2.3 кг меньше, чем трезвенники. И они, и выпивающие мужчины в течение следующих 10 лет поддерживали более стабильный вес, чем трезвенники, вес которых повышался (155). 

   

В других опросах, однако, обнаружено, что употребление алкоголя, особенно если оно сопровождается высоким потреблением жиров и сидячим образом жизни (156), способствует ожирению туловища, особенно у женщин (157). Пациенты с умеренным употреблением алкоголя (158), даже те, которые попадают в больницу для алкогольной реабилитации, а не из-за медицинских проблем (159), часто едва отличаются по своему пищевому состоянию от контрольной группы (соответствующей по социально-экономического статусу и анамнезу), за исключением женщин, обладающих более низким уровнем экскреции тиамина, чем контрольные пациенты, после теста с введением тиамина (159).

   

Широкий диапазон в пищевом статусе алкогольной популяции отражает, частично, различия в употребляемой пище. Умеренное употребление спирта, составляющее 16% общих калорий (включая алкоголь), связано с небольшим увеличением потребления полной энергии (160). Возможно, из-за обсужденных ранее соображений по расходу энергии эта группа с более высоким общим потреблением калорий не проявляет какого-либо увеличения веса, несмотря на уровни физической активности, сопоставимые с популяцией, не потребляющей алкоголь.

 

Эти уровни употребления алкоголя, и даже немного более высокие (23%) (161), связаны с заменой в диете углеводов спиртом. У людей, потребляющих более 30% общих калорий в виде алкоголя, происходят также значительные уменьшения в употреблении белков и жиров, а их потребление витаминов А, С и тиамина может опускаться ниже рекомендованных суточных уровней (160). Употребление кальция, железа и волокон также снижается (161).

   

Механизмы, лежащие в основе изменения структуры потребления пищи, точно не известны. Предполагалась супрессия аппетита (162), но она до конца не изучена. Частично уменьшение потребления пищи объясняется помраченным при опьянении и похмелье сознанием, а также гастродуоденитом вследствие приема этанола. 

 

ВЛИЯНИЕ ЭТАНОЛА НА ПЕРЕВАРИВАНИЕ И АБСОРБЦИЮ 

 

   

Употребление алкоголя связано с изменениями подвижности в желудочно-кишечном тракте, включая диарею (163), эти изменения влияют на переваривание и абсорбцию питательных веществ. Влияния этанола могут быть прямыми или косвенными, острыми или хроническими. Одно из наиболее сильных изменений, кишечная малабсорбция, вторичная к недостатку фолиевой кислоты, является не прямым влиянием этанола, а скорее следствием уменьшения употребления фолиевой кислоты и ее утилизации, сопровождающей алкоголизм. 

 

 

Желудочно-кишечный тракт 

   

У пациентов с циррозом печени вследствие потребления алкоголя возникает отёк, межстромальная жировая инфильтрация и фиброз околоушных слюнных желез, уменьшение основного и стимулированного лимонной кислотой слюнного потока, понижение слюнных концентраций натрия, гидрокарбоната и белков (164). Изменения перистальтики пищевода и давления нижнего пищеводного сфинктера не описываются какими-либо последовательными схемами (165,166, 167), и обычно не приводят к клинически значимой дисфагии. Однако, изменения в слюне и подвижности пищевода, а также прямое влияние этанола могут быть важными в развитии эзофагита и стриктуры, что распространено у пациентов с алкоголизмом и резко влияет на потребление пищи. 

   

Потребление алкоголя является причиной острого гастрита и дуоденита (168). Эти области кишечника подвергаются воздействию самых высоких концентраций этанола в течение наиболее длительного времени. Повреждение "барьера" слизистой оболочки желудка является важным фактором повышения чувствительности слизистой оболочки к кислоте и гиперосмолярности.

 

Это повреждение, вероятно, является результатом комбинированного воздействия уменьшения производства желудочной слизи, изменения притока крови к слизистой оболочке, ингибирования процессов активной транспортировки, увеличения проницаемости из-за высвобождения тучными клетками гистамина и лейкотриена C4, разрушения мембран клеток, гиперосмолярности, изменений в содержании простагландина и циклического аденозинмонофосфата в слизистой оболочке, а также изменения механизмов липидного перокисления.

 

По мере того, как неэрозивный геморрагический гастрит включает  субэпителиальные кровоизлияния фовеолярной области с отёком окружающих тканей, возникает эрозивный гастрит (169). Влияние этанола на эвакуацию пищи желудком зависит от концентрации; более высокие концентрации вызывают более последовательную задержку прохождения твердого содержимого (170), тогда как движение жидкого содержимого усиливается (171). 

   

В тощей кишке этанол уменьшает волны Iтипа (задерживающие), тогда как в подвздошной кишке он увеличивает активность волн IIIтипа (продвигающих). В образцах биопсии слизистой оболочки пациентов с алкоголизмом были обнаружены уменьшения в высоте ворсинок (172) и активности дисахаридаз (173), что было связано с непереносимостью лактозы, особенно у афро-американских пациентов с циррозом печени (173). При выборе пищевой терапии нужно учитывать возможность недостаточности лактазы. Воздействие этанола на абсорбцию моносахаридов варьируется; глюкоза у кроликов после острой экспозиции к этанолу абсорбируется хуже (174), но долговременная экспозиция к этанолу усиливает абсорбцию галактозы у крыс (175) и абсорбцию глюкозы у людей (176). 

   

Острое снижение абсорбции аминокислот можно легко продемонстрировать с высокими концентрациями этанола (0.5 - 3.0%) на экспериментальных моделях экспозиции к этанолу, используя короткие сегменты кишки, перфузируемые invivoили кишечные мешочки, омываемые invitro.

 

Соли желчных  кислот

 

   

Когда стеаторея возникает у пациентов с алкоголизмом, она является, главным образом, результатом недостатка фолиевой кислоты (см. позже), но способствующим ей фактором может быть люминальный дефицит солей желчных кислот. Интралюминальное содержание солей желчных кислот уменьшается кратковременным введением этанола (177). У грызунов долговременное введение этанола удлиняет период полувыведения холевой и хенодезоксихолевой кислот путем уменьшения ежедневной экскреции и легким увеличением объема пула желчных кислот (178).

 

 

У пациентов с алкогольным циррозом печени содержание дезоксихолевой кислоты в желчи может быть низким, возможно, из-за ухудшения бактериальной конверсии холатов в дезоксихолаты (179). Таким образом, уменьшение синтеза желчных кислот, уменьшение объема пула желчных кислот (180), низкие концентрации солей желчных кислот в кишечном соке и бактериальная деконъюгация солей желчных кислот измененной кишечной флорой - все это способствует стеаторее при циррозе печени. Пигментированный желчный конкремент чаще всего встречается у пациентов с циррозом печени (181). 

 

Изменения метаболизма питательных веществ при употреблении алкоголя

 

Водорастворимые витамины 

 

   

Пациенты с алкоголизмом обычно проявляют клинические или лабораторные признаки недостаточности водорастворимых витаминов, которые коррелируют с увеличением количества потребляемого алкоголя и соответствующим уменьшением употребления витаминов. Это верно для тиамина, рибофлавина, пиридоксина, фолиевой и аскорбиновой кислоты, но этого не продемонстрировано для витамина B12. Необходимо также учитывать влияние алкоголя на абсорбцию, активацию и сохранение витаминов. 

 

Фолиевая кислота

 

   

Абсорбция фолиевой кислоты обычно увеличивается при неполном голодании. В меньшей степени концентрации фолата у крыс увеличиваются при потреблении алкоголя (182). Исследователи, однако,  четко не показали, что именно уменьшает абсорбцию фолата invivo: белковая недостаточность или потребление алкоголя (183). Таким образом, все еще до конца не решено, какие аспекты недоедания неблагоприятно воздействуют на абсорбцию фолата и при каких клинических условиях абсорбцию фолата может ухудшать алкоголь. Однако, факт остается фактом, кишечная абсорбция уменьшается у выпивающих и воздерживающихся пациентов с алкоголизмом. Механизм этого, по-видимому, заключается в гистологическом и/или метаболическом повреждении алкоголем кишечных клеток слизистой оболочки. 

   

Алкоголь ускоряет формирование мегалобластной анемии у пациентов с исчерпанными запасами фолата (184), и это подавляет у них гематологическую реакцию на фолиевую кислоту (185). 

   

При отсутствии анемии клинический подход к дефициту фолата заключается в непосредственном его восполнении. Диета, обеспечивающая адекватное содержание фолата, возможно с дополнительным количеством, восполнит его  запасы в течение нескольких недель. Если после этого периода сохраняется малабсорбция, то нужно провести оценку других ее причин, кроме недостаточности фолата. При анемии пациента диагностическая оценка более сложна (184).

 

В дополнение к недостатку фолата, прямое влияние алкоголя на костный мозг, болезни печени, гиперспленизм, кровотечения, железодефицитную анемию, инфекции, а также использование антиконвульсантов - все это обычно смешивается, проявляя как отдельные, так и объединенные эффекты на гематологическую картину. У хорошо питающихся пациентов с алкоголизмом недостаток фолиевой кислоты редко является причиной анемии (186), и успешный поиск дефицита фолиевой кислоты (по уровням фолата в сыворотке или в эритроцитах) в качестве причины анемии не гарантирован, если не обнаруживаются морфологические признаки этого дефицита (например, наличие макроовалоцитов, гиперсегментация полиморфно-ядерных лейкоцитов, мегалобластоз костного мозга). 

 

Витамин B12

 

   У пациентов с алкоголизмом обычно не развивается недостаточность витамина B12. Его уровни в сыворотке обычно нормальны, даже когда пациенты испытывают дефицит фолата, независимо от наличия цирроза печени (182). Вероятно, это является результатом больших запасов в организме витамина B12 и резерва абсорбционной способности.

 

Витамин C

 

   

Статус витамина Cу госпитализированных пациентов с алкоголизмом ниже, чем у пациентов-неалкоголиков, по измерениям аскорбиновой кислоты в  сыворотке, аскорбиновой кислоты в периферических лейкоцитах или мочевой аскорбиновой кислоты после пероральной провокации (187). В одном исследовании кроме более низкого среднего уровня аскорбиновой кислоты, приблизительно у 25% пациентов с циррозом печени уровни аскорбиновой кислоты в сыворотке были ниже диапазона контрольных пациентов (187). Статус аскорбиновой кислоты у пациентов с алкоголизмом -  низкий, независимо от наличия болезни печени. Ежедневные добавки 175 - 500 мг аскорбиновой кислоты могут быть необходимы в течение многих недель или месяцев для восстановления плазменного и мочевого аскорбата до нормальных уровней (187). 

Жирорастворимые витамины 

 

Витамин А и β-каротин

 

   

Взаимодействие алкоголизма и витамина А включает поглощение и, возможно, абсорбцию витамина, а также его метаболизм; есть признаки, указывающие на модулирование алкоголем роли витамина А при гепатотоксичности и канцерогенезе (188). 

   

В Соединенных Штатах люди, употребляющие 24% общих калорий в виде алкоголя, принимают только 75% рекомендованной пищевой дозы витамина А (161). Вероятно пациенты с интенсивным алкоголизмом (т.е., люди, потребляющие 50% или более ежедневных калорий в виде алкоголя) принимают еще меньше витамина А. Потребление алкоголя связано с повышенным уровнем β-каротина в крови и у мужчин (189), и у женщин (190). 

 

Более низкие уровни β-каротина крови у выпивающих в демографических исследованиях могут быть следствием понижающего влияния сопутствующего курения (191). Хроническая алкогольная панкреатическая недостаточность может существенно снизить абсорбцию витамина А, среднее содержание витамина А в плазме у этих пациентов ниже, чем у физиологически нормальных контрольных людей, это обнаружение коррелирует с тяжестью стеатореи (192). В одном исследовании, несмотря на отсутствие клинических признаков недостаточности витамина А, были обнаружены низкие уровни β-каротина крови у 98% помещенных в больницу пациентов с хроническим алкоголизмом (150 г алкоголя/день в течение 5 - 25 лет), (193).

   

Сообщения о влиянии кратковременного потребления алкоголя на уровни витамина А в крови варьируются: от неизменных уровней у людей (194) до повышенных уровней связанного с липопротеином ретинола у крыс (14). Введение в рацион бабуинов алкоголя повышало их концентрации β-каротина в крови (119). Уровни в сыворотке и печени каротиноидов и ретиноидов измерялись у пациентов с болезнями печени алкогольного и неалкогольного происхождения, в нормальной печени доноров трансплантатов и в сыворотке физиологически нормальных контрольных пациентов (195).

 

Общее количество ретиноидов уменьшалось в печени пациентов с алкоголизмом и у пациентов-неалкоголиков с болезнью печени, а уменьшения были тем больше, чем сильнее алкогольная болезнь печени прогрессировала к циррозу. Ухудшенная конверсия принятых внутрь каротинов в печеночные ретиноиды при потреблении алкоголя может частично объяснять уменьшенное содержание ретиноидов в печени, особенно на запущенных стадиях алкогольной болезни печени, когда плазменный уровень β-каротина не очень повышается пищевым каротином (119,189).

 

Влияние долговременного потребления алкоголя на печеночный витамин А у подопытных животных было сильным и согласующимся с наблюдениями на людях: запасы витамина А в печени уменьшаются, независимо от пищевого содержания витамина А - низкое ли оно, нормальное или высокое. У грызунов, потреблявших алкоголь (5 г/кг/день), происходило 20%-ное снижение уровня витамина А в печени (196). Более высокое употребление алкоголя (36% калорий или ~14 г/кг/день) уменьшало печеночный витамин А на 60% за 4 - 6 недель и на 72% за 7 - 9 недель, не изменяя содержания в сыворотке витамина А или ретинол-связывающего белка. В другом исследовании (197) давали дозу витамина А, в пять раз превышавшую обычное количество, но и она не предотвращала печеночное истощение, вызванное алкоголем.

 

Если бабуины принимали 50% калорий в виде алкоголя, то 60%-ное уменьшение печеночного витамина А происходило за 4 месяца, а 95%-ное уменьшение за 24 - 84 месяца (197). В другом исследовании печеночные уровни витамина А прогрессивно уменьшались при увеличении тяжести поражений (включая цирроз печени) у пациентов-людей (рис. 79.10) (11). Одним из вероятных объяснений снижения содержания витамина является повышение расщепления печеночного витамина А при потреблении алкоголя.

 

Расщепление витамина А в результате метаболизма ретиноевой кислоты до 4-гидрокси- и 4-оксо-ретиноевой кислоты и других полярных метаболитов катализируется микросомальными ферментами, индуцированными потреблением этанола, но эти ферменты не настолько активны, чтобы истощить запасы витамина А. Более вероятным кандидатом, ответственным за истощение печеночного витамина А, является микросомальный путь окисления ретинола до полярных метаболитов (15), также индуцируемый потреблением алкоголя (198). Кроме того, алкоголь вызывает мобилизацию витамина А из печени (198). 

 

Рисунок 79.10.Уровни печеночного витамина А у пациентов с нормальной печенью и различными стадиями алкогольного повреждения печени. Чтобы перевести значения витамина А в микромоли на грамм, нужно умножать на 

 0.003491. Числа ниже графика даютp-значения. (ДанныеЛео M.A., Либер Ч.С. Истощение печеночного витамина А при алкогольном повреждении печени. N Engl J Med 1982; 307:597 - 601, с разрешения авторов.) 

 

Важным клиническим следствием низкой концентрации витамина А в ткани является гемералопия (ночная слепота). Патологическая адаптация к темноте происходит у 15% пациентов с алкоголизмом без цирроза печени и у 50% пациентов с циррозом печени (199). Поражение печени вследствие уменьшения витамина А включает наличие мультивезикулярных лизосом и усиливается сопутствующим употреблением алкоголя (200). Гепатотоксичность вследствие повышения витамина А включает фиброз (11,200), который усиливается сопутствующим употреблением алкоголя (201).

 

Сквамозная метаплазия трахеи грызунов вследствие истощения витамина А также усиливается этанолом (202). Этанол увеличивает уровни витамина А в легких и пищеводе (203). Роль алкоголя в увеличении содержания витамина А в некоторых тканях, противоположно влияющего на другие ткани, ускоряющего или изменяющего конверсию витамина А до метаболитов, вероятно, имеет  важные последствия для гепатотоксичности, фиброза и описанной ранее сквамозной метаплазии. Опосредуемые алкоголем изменения статуса витамина А могут быть значимы для связи низких уровней витамина А со злокачественными заболеваниями: средние уровни витамина А были ниже, чем у контрольных пациентов, и у курильщиков, и у выпивающих пациентов с ротоглоточным сквамозным раком (203). 

   Несколько факторов осложняют терапию витамином А в условиях алкоголизма: оценка тканевых запасов витамина А затруднена, высокие дозы витамина А являются токсическими, даже обычные дозы витамина А являются потенциально токсическими при продолжающемся потреблении алкоголя (или других микросом-индуцирующих наркотиков), а контроль гепатотоксичности витамина А при продолжающемся употреблении спирта затруднен. Добавки β-каротина считались менее опасными, но на фоне продолжения приема алкоголя они также проявляют признаки гепатотоксичности (119,204).

 

Поэтому добавки витамина А должны быть умеренными для пациентов, в отношении которых нельзя гарантировать полное воздержание от алкоголя и наркотиков. Добавки витамина А следует рассматривать для пациентов, у которых подтвержден дефицит витамина и в отношении которых можно обеспечить воздержание от алкоголя. Гемералопию (или патологическую адаптацию к темноте) с низким содержанием витамина А в сыворотке (<30 мкг/дл или <1 мкмоль/л) можно считать признаком недостатка витамина А.

 

Витамин А, принимаемый дозами по 2000 мкг/день в течение нескольких недель, должен привести к адекватным анализам. Пациенты с низким уровнем цинка в сыворотке (<80 мкг/дл), особенно при наличии гемералопии, должны принимать сульфат цинка дозами по 600 мг/день. С учетом взаимосвязи метаболизма витамина А и цинка, можно также попробовать терапию цинком, если терапия витамином А не в состоянии исправить гемералопию. При документированной малабсорбции жиров следует применять парентеральные добавки витамина А. 

   

β-каротин, предшественник витамина А, является менее токсическим, чем витамин А, но его вредное влияние также усиливается алкоголем. Действительно, β-каротин увеличивает риск рака легких у курильщиков (120). Как обсуждалось ранее, это влияние связано с сопутствующим потреблением алкоголя (121,122). Таким образом, добавки витамина А или β-каротина у пациентов с алкоголизмом следует применять с осторожностью. 

 

Витамин D

У пациентов с алкоголизмом возникают отклонения гомеостаза кальция, фосфора и витамина D. У них уменьшается плотность костей и костная масса (205), увеличивается чувствительность к переломам кости (206), а также увеличивается остеонекроз (207). Сообщалось о низких уровнях в крови кальция, фосфора, магния и низком, нормальном или высоком уровне витамина D3, что соответствует нарушениям метаболизма кальция (205). 

   

У пациентов с алкогольной болезнью печени недостаточность витамина D, вероятно, вызвана слишком маленьким количеством субстрата витамина D, которое является результатом плохого пищевого употребления, малабсорбции, вызванной холестазом или панкреатической недостаточностью, а также нехваткой солнечного света. Статус 25-гидроксилированной формы представляется адекватным даже при запущенной болезни печени (205).

 

У этих пациентов более низкая концентрация витамин D-связывающего глобулина, белка, синтезируемого в печени (208), но из-за избытка связывающих участков его уменьшение вряд ли вызовет недостаточность 25-OH витамина D3. Хотя уровни в крови 25-OH витамина D3 и 1,25-OH витаминаD3 могут быть нормальными или даже повышенными у пациентов с алкоголизмом, запасы витамина D3 зачастую истощены, особенно у пациентов алкоголиков с истощением питательных веществ (205). Недостаточное употребление кальция и фосфора или уменьшенная абсорбция кальция при нормальном или повышенном 1,25-OH витамине D3 (и паратгормоне) может ускорить потерю костной массы у пациентов с алкоголизмом. 

   

Диагностирование остеопении при болезни печени может потребовать проведения денситометрии костной ткани, потому что другие клинические параметры болезни печени плохо коррелируют с остеопенией (209). Кроме того, при низком общем уровне у пациентов с болезнью печени уровень свободного 25-OH витамина D3 может быть нормальным (210). Заболевание костей у пациентов с болезнью печени следует лечить увеличением употребления витамина D3, терапией ультрафиолетовым светом и коррекцией жировой малабсорбции для удержания нормальных концентраций в плазме кальция и фосфора. Конечно, важным является воздержание от алкоголя. 

 

Витамин K

 

   

Недостаточность витамина Kпри алкоголизме может возникать, когда нарушена жировая абсорбция вследствие панкреатической недостаточности, желчной обструкции или патологии кишечной слизистой оболочки, вторичной к дефициту фолиевой кислоты. Нехватка пищевого витамина Kне является вероятной причиной клинического дефицита, если у пациента сопутствующий дибактериоз толстой кишки, - надежного источника витамина К. Индуцированное алкоголем повреждение гепатоцитов ухудшает использование доступного витамина Kс последующим снижением в крови уровней факторов свертываемости крови II, VII, IXи X, синтез которых зависит от этого витамина. Витамин Kслужит кофактором для микросомальной карбоксилазы, которая воздействует на посттрансляционную модификацию этих белков, а именно, на конверсию остатков глутаминовой кислоты (Glu) в остатки γ-карбоксиглютаминовой кислоты (Gla, КГК), этот процесс необходим для их функционирования. При циррозе печени или дефиците витамина Kв плазме обнаруживаются аномально высокие уровни неактивного фактора II(протромбин) (211). 

 

 

Витамин Е и селен

Витамин Е и селен выполняют защитную роль в качестве антиоксидантов и физиологически взаимодействуют (212). Витамин Е является мощным антиоксидантом, который предотвращает перокисление фосфолипидов клеточной и субклеточной мембран. Селен также функционирует в качестве антиоксиданта и является компонентом глютатионпероксидазы эритроцитов. Витамин Е и селен функционируют синергически: витамин Е снижает потребность в селене, предотвращая его потерю из организма и поддерживая его в активной форме; селен сберегает витамин Е и снижает потребность в этом витамине (213). 

   

Недостаточность витамина Е не считается осложнением алкоголизма, хотя у пациентов с хроническим алкогольным панкреатитом более низкое соотношение витамина Е к общим липидам плазмы (192). Дефицит витамина Е возникает у взрослых при жировой малабсорбции разнообразного происхождения (212) и при первичном желчном циррозе печени (214) с клиническими проявлениями, включающими уменьшение выживания эритроцитов и неврологические расстройства (например, арефлексия, расстройство походки, уменьшение проприоцепции и вибрационных ощущений, офтальмоплегия).

 

При неоднократном употреблении грызунами этанола, их печеночные уровни витамина Е, измеренные по α-токоферолу, были низкими (215); это сопровождалось увеличением печеночного перокисления липидов, когда алкоголь сочетался с диетой с низким содержанием витамина Е (216). Механизм печеночного истощения витамина Е этанолом, вероятно, заключается в усилении окисления α-токоферола до α-токоферолхинона в микросомах печени (217). Индуцированное алкоголем повреждение печени может осуществляться, частично, стрессовым воздействием на клеточные антиоксидантные механизмы, взаимосвязанные с витамином Е и селеном.

 

После изучения полученных данных исследований людей с жировой малабсорбцией или тяжелым холестазом и признаков истощения витамина Е у подопытных животных с долговременным потреблением спирта, представляется вероятным, что существует большая возможность недостаточности витамина Е у пациентов с хроническим алкоголизмом, у которых может сочетаться низкое употребление витамина Е со стеатореей вследствие хронического панкреатита или пролонгированного холестаза.

 

Однако, как уже упоминалось (см. рис. 79.6), в исследовании пациентов с болезнью печени, включая пациентов с алкоголизмом, печеночные концентрации витамина Е были в норме, за исключением пациентов с циррозом печени. В любом случае, добавки витамина Е пациентам с хроническим декомпенсированным алкогольным циррозом печени в течение года приводили к значительному повышению витамина Е в сыворотке (217). 

   

Для гепатологов метаболизм селена представляет большой теоретический интерес, ввиду предложенного механизма липидного перокисления при индуцированном алкоголем или наркотиками повреждении печени (203). Уровни селена в сыворотке, как сообщают, у алкоголиков низкие, особенно при наличии болезни печени, но это может быть следствием повреждения печени (203), поскольку у пациентов-неалкоголиков с болезнью печени также низкие уровни селена. Не обнаружено, что употребление спирта влияет на экскрецию селена в моче (218). 

Вода, минералы и электролиты 

 

Задержка соли и воды

 

   

У пациентов с алкоголизмом и хронической болезнью печени часто нарушается  баланс электролитов и воды. Задержка натрия и воды клинически проявляется в увеличении веса, периферических отёках, асцитах и плевральных выпотах. У пациентов могут быть трудности с дыханием и формирование пупочной грыжи в качестве дальнейших осложнений. Мало того, что сильно удерживается натрий, но и водная нагрузка также не может экскретироваться на нормальном уровне. Низкие уровни калия в организме могут возникать из-за рвоты, диареи, гиперальдостеронизма и мышечного истощения; истощение калия может вносить свой вклад в появление аммиака в почечных венах и в ухудшение печеночной энцефалопатии (219). 

   

Патогенез задержки жидкости и асцита сложен. На печеночном уровне важными факторами формирования асцита являются портальная гипертония, гипоальбуминемия и изменение тока лимфы (220). Сопутствующие эндокринные симптомы и другие явления предполагают, что организм реагирует на уменьшение "эффективного циркулирующего объема" (общий объем крови нормален или увеличен, но непропорционально большая доля изолирована в висцеральной области) (221). 

   

Пациентам с циррозом печени и перегрузкой жидкости может потребоваться неотложная помощь в ситуациях, когда асцит и плевральный выпот вызывают затруднения дыхания или когда неизбежный разрыв пупочной грыжи может привести к летальному перитониту. Пищевой подход заключается в сочетании ограничения натрия и воды в отдельных случаях недостаточной водной экскреции. На долговременной основе трудно обеспечить достаточно вкусную диету с рекомендованным количеством ежедневного потребления менее 0.5 - 1 г натрия и 1500 - 2000 мл общей жидкости. 

 

 

Магний

   

Нервно-мышечная возбудимость при острой абстиненции напоминает ситуацию при недостаточности магния. Исследователи обнаружили, что высокие дозы этанола вызывают потерю магния с мочой (222). У пациентов с алкоголизмом низкие уровни магния в крови и низкие уровни обменного магния в организме; симптомы у этих пациентов напоминают симптомы  пациентов с дефицитом магния других происхождений. У госпитализированных пациентов с алкоголизмом при нормальном уровне общего количества магния в сыворотке значительно более низкие уровни в сыворотке ионов магния (223). Добавки магния нужно давать симптоматическим и страдающим отсутствием аппетита пациентам с низким магнием сыворотки, а также гипокальциемическим пациентам с алкоголизмом, которые не реагируют на добавки кальция. У большинства пациентов с алкоголизмом запасы магния в организме легко насыщаются из нормальных пищевых источников. 

 

Железо  

 

   

У пациентов с алкоголизмом может возникать как недостаток, так и избыток железа. Эти пациенты могут испытывать дефицит железа в результате нескольких видов желудочно-кишечных поражений, к которым они склонны и которые могут кровоточить. Терапия добавками железа должна ограничиваться пациентами с четко диагностированной недостаточностью. 

   

Перегрузка печени железом была описана у аборигенов Банту, которые потребляли алкогольные напитки, приготовленные в железных емкостях, что вносило, таким образом, большое количество элементного железа в их диету. Однако, у большинства пациентов с алкоголизмом содержание железа в печени нормальное или умеренно увеличенное, хотя можно видеть окрашивающееся железо в ретикулоэндотелиальных клетках, возможно, из-за обострения гемолиза.

 

Клиницист должен легко различать увеличение железа в печени при алкогольной болезни печени от намного более высокого увеличения железа при наследственном гемохроматозе, используя измерение абсолютного содержания железа на грамм печени с восходящим приведением по возрасту (224,225). В сочетании с влиянием алкоголя, вклад печеночного железа в повреждение печени, благодаря его роли в перокислении липидов (226), может иметь большое потенциальное значение. Также большое потенциальное значение играет его возможная роль в индуцировании фиброгенеза (227). 

   

Алкоголизм, как сообщалось, приводил к качественным изменениям в молекуле трансферрина, сывороточного белка, транспортирующего железо: более высокая доля его молекул содержит восстановленную сиаловую кислоту (228). Это обеспечивает полезный тест на долговременное потребление алкоголя (229). 

Цинк

 

   

 

У пациентов с алкогольным циррозом печени низкое содержание цинка в плазме (230), печени (231) и увеличенный уровень цинка в моче (232). Низкий статус цинка у пациентов с хроническим алкоголизмом и циррозом печени, как полагают, является следствием уменьшенного потребления и абсорбции, а также увеличенной мочевой экскреции. У многих людей в Соединенных Штатах диета  недостаточна по содержанию цинка (233). Некоторые примеры гемералопии, не полностью чувствительные к добавкам витамина А, реагировали на добавки цинка. Возможно, что гипогонадизм у некоторых пациентов с алкоголизмом может включать нарушение взаимодействия витамина А и цинка. В настоящее время, терапевтическое использование цинка при алкоголизме ограничено лечением гемералопии, не чувствительной к витамину А. 

 

Медь и другие микроэлементы

 

   

Печеночное содержание меди увеличено при запущенном алкогольном циррозе печени (234). Уровни никеля последовательно высоки при алкогольной болезни печени; уровни марганца и хрома неизменны (234). Внутриклеточные изменения микроэлементов были описаны при резком введении алкоголя (235). Клиническое значение изменений микроэлементов неясно, за исключением кардиотоксичности, вследствие употребления алкогольных напитков с высоким содержанием кобальта. 

 

ВЛИЯНИЕ ЭТАНОЛА НА МЕТАБОЛИЗМ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ 

 

   О том, что потребление алкогольных напитков связано с появлением острых приступов подагры, известно уже давно. Важным механизмом алкогольной гиперурикемии является уменьшение экскреции мочевой кислоты в моче вследствие увеличения лактата сыворотки. Это иллюстрируется данными по типичным пациентам (рис. 79.11) (236). Лактат производится в печени из пирувата под действием НАДВ, который формирует АДГ при метаболизме этанола (см. рис. 79.4).

 

В зависимости от метаболического состояния печени,  формирование НАДВ или усиливает печеночное производство лактата, или препятствует печени утилизировать лактат, синтезируемый в периферических тканях, особенно лактат, продуцируемый мышечной активностью при воздержании от алкоголя. Почечный механизм утилизации лактата не зависит отpHфактора мочи (236) и не отменяется пробенецидом (237); это явление остается необъясненным. Связанный с алкоголем кетоз или голодание могут также усиливать гиперурикемию. 

   

Содержание пурина (гуанозина) в некоторых сортах пива также может вносить свой вклад в гиперурикемию и подагру у пациентов с алкоголизмом (238). Пациенты с подагрой должны воздерживаться от значительного употребления алкоголя, особенно от содержащих пурин сортов пива. Гиперурикемия, возникающая у недавно выпивавшего человека, должна наблюдаться в течение от нескольких дней до недели воздержания, что позволит отступить алкогольной гиперурикемии; таким образом, можно избежать дорогостоящего лечения гиперурикемии другого происхождения. 

 

ВЛИЯНИЕ ПИЩЕВЫХ ФАКТОРОВ НА МЕТАБОЛИЗМ ЭТАНОЛА 

 

   

Алкоголь метаболизируется до ацетальдегида цитозольной АДГ и МЭОС. Как обсуждалось ранее, МЭОС, но не АДГ, индуцируется долговременным потреблением алкоголя. Кроме того, активность МЭОС в печени у крыс показывала большую индукцию при употреблении нормальной диеты, по сравнению с диетой с низким содержанием жиров (239), а индукция цитохромного фермента P4502E1, специфического для метаболизма этанола, была самой высокой на бедных углеводами диетах (240). Низко-белковые диеты снижали печеночную АДГ, а также уровень окисления этанола у крыс (241) и людей (242).

 

Длительное ограничение пищи также уменьшало уровень окисления этанола, как показано на изолированных клетках печени крыс. Механизм снижения метаболизма этанола при ограничении пищи заключается в нехватке доступных метаболитов для транспортировки в митохондрии восстанавливающих эквивалентов, образуемых окислением этанола в цитозоли (243). При одинаковом потреблении спирта у недоедающих пациентов с алкоголизмом могут развиваться более высокие уровни алкоголя в крови и поддерживаться в течение более долгого времени, чем у обычно питающихся людей, что может повлечь вредные последствия. 

В желудке был обнаружен дополнительный изофермент АДГ, s-АДГ (244), который вносит свой вклад в метаболизм этанола до того, как он достигнет портальной циркуляции и печени, в так называемый пресистемный метаболизм этанола. Этот изофермент АДГ был изучен, а его ген клонирован (245). Он отсутствует или его активность уменьшена у азиатов, и эта особенность у них связана с более низким метаболизмом алкоголя (246). Кроме того, у женщин младше 50 лет меньше величина пресистемного метаболизма этанола, чем у мужчин (247).

 

Причина - в меньшей активности АДГ IIIкласса (248). Эта особенность может вносить свой вклад в большую уязвимость женщин к эффектам этанола, особенно после долговременного злоупотребления алкоголем, которое уменьшает желудочную активность АДГ и пресистемный метаболизм этанола, таким образом, еще сильнее увеличивая уровни спирта в крови (69,248). Желудочная АДГ также ингибируется принимаемыми перорально антагонистами гистаминовых (H2) рецепторов и другими препаратами, типа аспирина, как это уже обсуждалось (249,250). 

 

АЛКОГОЛЬ, ПИТАНИЕ И ПОВРЕЖДЕНИЕ ОРГАНОВ 

У ПАЦИЕНТОВ С АЛКОГОЛИЗМОМ 

 

Печень

 

   

Недоедание вносит свой вклад в развитие алкогольной жировой печени: жировая печень присутствует при белковой недостаточности, особенно у детей с квашиоркором. Хорошо видимое подмножество пациентов с алкоголизмом и жировой печенью составляет население "городского дна", которое также плохо питается. Кроме того, у грызунов, потребляющих диету, бедную липотропами (см. ранее), легко развивается жировая печень. Однако, наше современное понимание заключается в том, что алкоголь сам по себе, поглощаемый в достаточных количествах, может формировать жировую печень у людей и животных, несмотря на наличие адекватной в остальных компонентах диеты (251).

 

 

Состав липидов и белков диеты влияет на количество и тип жиров, накапливаемых в печени. Как уже обсуждалось (см. рис. 79.5), снижение жиров, входящих в рацион, до 10% общих калорий (но не ниже) значительно уменьшает, но не полностью устраняет печеночное накопление жиров. Кроме того, поставка пищевых белков в количествах, превышающих обычно рекомендуемый уровень (25% общих калорий), не устраняет печеночное накопление жиров. Количество накапливающегося жира в индуцированной этанолом жировой печени является всего лишь одним параметром повреждения, его нужно рассматривать наряду с дисфункцией органелл и метаболическими дисбалансами. 

   

Алкогольный цирроз печени непосредственно связан с общим потреблением этанола, подтверждение этого - его сокращение во времена "сухого закона" в Соединенных Штатах и в Европе в течение Второй мировой войны, когда продажа алкогольных напитков нормировалась (252). Исследования Лельбаха (Lelbach) (253) также показали прямое влияние интенсивности спиртового потребления (г/кг/день х годы) на частоту хронической болезни печени у пациентов, приезжающих для алкогольной реабилитации на курорты минеральных вод в Европе. При этом не было отмечено влияние ни происхождения спиртных напитков, ни сопутствующего недоедания. Эти обнаружения были подтверждены во Франции (254), а прямое влияние этанола на возникновение фиброза и цирроза печени продемонстрировано на модели повреждения печени бабуинов (31). 

   

Прямое гепатотоксичное влияние этанола также обнаруживается гистологическим (оптической и электронной микроскопией) и биохимическим путем у пациентов и с алкоголизмом, и без него, независимо от вариаций в пищевых жирах, белках, витаминах и липотропах (135,145, 255). 

   

Роль питания в восстановлении алкогольного повреждения печени изучалась клиницистами еще до того, как патогенез повреждения был полностью понят. Патек (Patek) с коллегами (256) продемонстрировали эффективность нормальной по белкам, нормальной по жирам, обогащенной витаминами диеты при лечении цирроза печени по измерениям клинической реакции. Эреноглу (Erenoglu) с коллегами (257), углубляя предыдущую работу, ежедневно давали пациентам с циррозом по 198 мл чистого спирта при адекватной диете; эти исследователи не нашли никаких побочных влияний и возможной пользы от высокого содержания пищевого белка.

 

Как уже обсуждалось, совокупность доказательств показывает, что при достаточном потреблении алкоголя неизменно происходит острое повреждение печени, которое нельзя предотвратить пищевой диетой. Вероятно, существуют безопасные уровни потребления. Хроническое повреждение печени алкоголем, по-видимому, связано с дозой и длительностью потребления, но не показано, что манипуляции с питанием окажут профилактическое действие. Особого внимания требуют пациенты с поражениями, предшествующими циррозу печени, типа перивенулярного фиброза (258). В целом, главным подходом к лечению по-прежнему остается полное воздержание или очень низкое потребление, но этот уровень употребления алкоголя ниже, чем уровень спонтанного потребления у многих пациентов с алкоголизмом, ввиду нехватки самоконтроля, возникающей у большинства пациентов с алкоголизмом при ограничении их потребления алкоголя.

 

Попытки определить популяции с различной степенью чувствительности к индуцированной этанолом болезни печени на основе генетики или вирусной экспозиции пока не убедительны; однако, девочки и женщины более восприимчивы, чем мальчики и мужчины (247,248). Мы пока не можем рекомендовать различные подходы для различных групп пациентов, но продолжающиеся исследования показали замечательную эффективность методики быстрой интервенции для снижения чрезмерного потребления алкоголя до умеренного уровня (107,259). 

Инсульт

   Частота инсульта сильно связана с увеличением возраста, принадлежностью к черной расе, ожирением и гипертонией. Потребление алкоголя от умеренной до тяжелой степени, более 45 г/день, было идентифицировано в качестве независимого признака повышенного риска инсульта после гипертонии и курения сигарет (260). Обзор значительной части англоязычной литературы приводит к выводу, что умеренное употребление алкоголя, менее  60 г/день, проявляет  сложную связь с ишемическим инсультом в популяциях белой расы: очень низкие уровни, возможно, оказывают защитное действие, а более высокое уровни, определенно, вредны.

 

В японских популяциях такая связь отсутствует или очень слабая. В отличие от этого, в различных популяциях умеренное потребление алкоголя увеличивает частоту геморрагических инсультов (интрацеребральных и субарахноидальных кровоизлияний) (261). Потребление спирта может внести свой вклад в частоту инсульта повышением давления до гипертонических уровней, как показано в большинстве (262,263), но не во всех (264), исследованиях. Употребление натрия и фосфора было также положительно идентифицировано в качестве пищевых признаков гипертонии (262). Непосредственное употребления спирта как раз перед инсультом обнаруживали некоторые авторы, но не все. 

 

 

Сердце

Острое влияние даже небольших количеств крепких спиртных напитков (несколько унций) включает измеримую миокардиальную депрессию (265), дозозависимое ухудшение секреции левого желудочка в покое (266) и электрофизиологические эффекты, типа небольшой задержки внутрипредсердной проводимости и укорачивания как предсердно-желудочкового времени проведения возбуждения, так и эффективного желудочкового миокардиального рефрактерного периода (267). Эти влияния обычно не проявляются клинически у людей с нормальным сердцем, особенно из-за того, что ухудшенное изгнание крови из левого желудочка исчезает с физическими упражнениями (266).

 

Пациенты со стенокардией, даже с застойной сердечной недостаточностью, показывают такую же реакцию по работе левого желудочка, как и контрольные пациенты при уровне алкоголя в крови 100 мг/дл (268). Пациенты с миокардиальной ишемией могут испытывать неблагоприятное распределение тока коронарной крови вдали от ишемических областей (269). Таким образом, результат употребления спирта не всегда предсказуем, потому что он зависит от относительного влияния алкоголя на периферическую вазодилатацию, ток коронарной крови, прямую миокардиальную депрессию, электрофизиологические изменения и величину основного кардиального резерва (270). У пациентов с хроническим алкоголизмом или болезнью сердца (270) и даже у физиологически нормальных пациентов-неалкоголиков может развиваться предсердная аритмия после существенного резкого потребления спирта (271). 

   

Долговременное потребление алкоголя может привести к болезни сердца из-за его связи с гипертонией, что рассматривалось в части об инсульте, или из-за его связи с тяжелым недостатком тиамина при сердечном синдроме бери-бери. Употребление спирта связано с повышением в сыворотке гомоцистеина, как уже отмечалось в разделе о фолиевой кислоте. Повышение в сыворотке гомоцистеина связано с преждевременной сосудистой болезнью. Значимость индуцированных алкоголем изменений в сыворотке холестерина ЛВП для возникновения болезни сердца не установлена. Как указывалось ранее, вопрос о том, снижает ли алкоголь сам по себе частоту заболеваний коронарных артерий и кардиальную смертность, все еще остается вопросом дискуссий. 

   

В подмножестве пациентов с алкоголизмом и болезнью сердца описан довольно характерный синдром, известный как алкогольная кардиомиопатия. Это застойная кардиомиопатия, отмечаемая обычно у мужчин в возрасте 30 - 55 лет, которые употребляют 30 - 50% калорий в виде алкоголя в течение 10 - 15 лет (270). Часто возникает аритмия. Прежде, чем ставить диагноз этого нарушения, должны быть исключены заболевание коронарных артерий, гипертония, отклонения работы клапанов и врожденная болезнь сердца. Лечение покоем, диуретиками и воздержанием от алкоголя может дать резкое улучшение (268), но зачастую этого не происходит. 

Кровь и костный мозг 

 

   

В дополнение к уже рассмотренной анемии, вызванной потерей крови и дефицитом фолиевой кислоты, алкоголь оказывает прямое или, по крайней мере, необъясненное влияние на элементы крови. Потребление спирта связано с вакуолизацией предшественников эритроцитов, которая не предотвращается адекватной диетой и фармакологическими дозами фолиевой кислоты (272). Употребление спирта вызывает также гранулоцитопению, вероятно вследствие  пищевого несоответствия (272), тромбоцитопению и ухудшение функции тромбоцитов (273, 274), которое частично объясняется непосредственным влиянием алкоголя, поскольку оно не опосредуются фолиевой кислотой или другими выявленными пищевыми дефицитами. 

РЕЗЮМЕ ПИЩЕВОЙ ТЕРАПИИ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ 

 

   Пищевая терапия при алкоголизме направлена на профилактику болезней, возникающих из-за алкоголизма, лечение зарегистрированных или предполагаемых пищевых дефицитов и контролирование осложнений алкоголизма. У людей, потребляющих более 30% общих калорий в виде алкоголя, - высокая вероятность употребления менее рекомендованных ежедневных количеств углеводов, белков, жиров, витаминов А, С и B(особенно тиамина) и минералов, типа кальция и железа.

 

Для предупреждения синдромов недостаточности разумно рекомендовать полную диету, сопоставимую с диетой людей, не имеющих алкоголизма, но некоторые повреждения органов в результате прямой токсичности алкоголя (например, алкогольная болезнь печени) предотвратить таким образом нельзя. Может быть полезной коррекция определенных дефицитов S-аденозилметионином и ФХ, показанная на Рисунке 79.2. Таким же образом можно достичь понижающей регуляции индукции фермента CYP2E1 (275). Можно также рассмотреть использование антиоксидантов (для противостояния окислительному стрессу) и антифиброзных средств (276). 

   

В отсутствие повреждения органов, наблюдаемые дефициты белков и калорий необходимо непосредственно восполнять. Ранее мы рассматривали лечение общей белковой недостаточности при тяжелой острой и хронической болезни печени. Повреждение нервной системы вследствие нехватки тиамина является серьезным и поддается лечению с большим пределом безопасности; поэтому, дефицит тиамина должен предполагаться, если он определенно не опровергнут. Нужно применять парентеральную терапию дозами по 50 мг/день тиамина до тех пор, пока аналогичные дозы пациент не сможет принимать перорально. Рибофлавин и пиридоксин нужно ежедневно давать в дозировках, обычно содержащихся в стандартных мультивитаминных препаратах.

 

Адекватных добавок фолиевой кислоты можно достичь обычной больничной диетой. Дополнительные добавки возможны, если недостаточность имеет тяжелую форму. Добавки витамина А следует давать только при хорошо документированной недостаточности и только пациентам с гарантированным воздержанием от алкоголя (см. более ранее обсуждение гепатотоксичности гипервитаминоза A, особенно в сочетании с алкоголем). В этих случаях можно давать витамин А в дозах 2000 - 3000 мкг/день. Добавки цинка должны назначаться при гемералопии, устойчивой к добавкам витамина А.

 

Добавки магния  рекомендуются симптоматическим пациентам с низкими уровнями магния в сыворотке. Четко диагностированную железодефицитную анемию можно корректировать пероральными добавками. Для лечения синдрома Вернике-Корсакова требуются добавки, по крайней мере, 50 мг/день тиамина (при необходимости парентерально) в течение длительных периодов. Сердечная недостаточность бери-бери быстро реагирует на тиамин. Повреждение периферических нервов требует терапии витамином В в течение месяцев или лет.

 

При остром панкреатите может потребоваться отказ от перорального кормления в течение длительных периодов, когда пациенту питательные вещества вводятся через вену. Хроническая панкреатическая экзокринная недостаточность лечится пищевыми вмешательствами (частым уменьшением жиров) с пероральным употреблением панкреатических ферментов во время приема пищи. У пациентов с тяжелой болезнью печени, типа запущенного цирроза, одной из главных проблем пищевой терапии алкоголизма является достижение восполнения питательных веществ без вторичного обострения энцефалопатии. 

Д.Э.Н. Сидорин Василий Викторович

  • Facebook

                           "СИДОРИН КОНСАЛТИНГ"

          Россия, Москва, Ленинский проспект дом 36 

                              Почта:  info@nlp.cat

                              Тел:   +7(926) 253-4740

        САЙТ СДЕЛАН   4THE.SITE